医改三年：基药制度倒逼改革 公立医院成瓶颈

核心提示：以“零差率销售”和“省级招标采购”为特征的基本药物制度触动了许多人的“奶酪”，打破了原来的利益链，改变了扭曲的医生激励机制，通过药品招标采购这一市场手段，“倒逼”医药行业整合。

药价降幅大、看病报销多，新一轮医改交出了一张较为务实的“答卷”。

由国务院医改办公室起草的《深化医药卫生体制改革三年总结报告》日前上报国务院。《报告》指出，自《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009~2011年)》出台以来，新一轮医改统筹推进五项重点改革，如期全面完成了三年医改各项任务。

三年来，中央投资630多亿元，支持了3.3万所县级医院和城乡基层医疗卫生机构建设，各级政府也进一步加大了资金投入。

截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿，比改革前增加了1.72亿，覆盖率达到了95%以上。以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，城乡医疗救助制度为兜底，商业健康保险及其他多种形式医疗保险为补充的中国特色医保制度体系初步形成。

公立医院改革试点亦有序推进，17个国家试点城市、37个省级试点城市、超过2000家公立医院开展了改革试点。

《报告》认为，三年医改的成果是初步的、阶段性的，全民医保制度管理体制亟待理顺，公立医院“以药补医”机制亟待破解等。

记者日前专访了卫生部卫生统计信息中心原主任、中华医学会党委书记饶克勤、北京大学中国经济研究中心教授李玲、北京大学口腔医院原院长俞光岩、同仁医院院长伍冀湘、北京协和医院变态反应科主任尹佳，共同探讨当前医改进展情况。

基层改革成绩有目共睹

《报告》称，国家基本药物制度是本次医改的一大制度创新，2011年7月底基本药物零差率销售在基层医疗卫生机构全面实施，提前实现改革目标，国家基本药物制度初步建立。目前基本药物制度主要在乡镇卫生院和城市社区医院实行，这两者也被称为基层医疗卫生机构。而县级以上医院和城市中主要公立医院尚未全面实施基本药物制度。

记者:医改已经进行了三年，医改办主任孙志刚表示，医改三年目标如期完成，取得了巨大阶段性成效。那么，到底应该如何评价这三年的医改工作?

李玲:三年来，中国医改在争议中谋求共识，取得了阶段性成果。虽然还有很多核心问题没有解决，进一步推进改革的挑战还很大，但是以建立覆盖全民基本医疗卫生制度为目标的中国医改，确实已经真正启动，这本身就是很关键的突破。破除了旧体制，建立新体制，这个工作其实是很大的，也证明只要政府愿意做，还是可以做到的。

基层医疗体系发生了基本改变，从预防(少得病)到看病、从吃药到保障，进行了综合改革和基层医疗服务制度的再构，解决了基层的基本保障问题，破除了以药养医的问题。我在吉林调查时遇到一个老太太，她抓住我的手说，“现在老好了”。

不过，由于大的医院改革还没有进行，所以城镇居民还感受不到医改成绩。

饶克勤:这三年来，基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系不断完善，基本公共卫生服务逐步均等化，公立医院改革试点全面启动。2009年各级政府卫生支出3994亿元，比2008年增长40%;2010年各级政府卫生支出4439亿元，比上年新增11%;目前近60%政府举办的基层医疗机构实施基本药物制度、药品零差率销售，药品价格下降30%;今年基本公共卫生服务人均服务经费标准由15元提高到25元等。

过去没有保障机制，农民看不起病，一年收入也不过2000~3000元，看一次病，一年的收入就没有了。约50%的老百姓不看病，30%的老百姓不住院，随着医疗保障体系的完善，老百姓不再“小病拖、大病扛、重病亡”，就医愿望越来越强烈。

另外，21世纪人口老龄化，也是病人越来越多的一个原因，由于生活方式的改变，农民劳动强度减小，但是口味还是多盐、多油，因此高血压、肾病问题也多了，而且慢性病越来越年轻化，所以现在的病人也越来越多。从统计数字上就可以看到，现在门诊量是62亿人次，住院量是1.53亿人次，与2005年相比，增加了52%。

现在大家对医改看法不一样很正常，因为主要改的是基层，大型公立医院改革还没有动，由于疾病的复杂性以及看病人数增多，导致大医院患者也多，挤占了城镇居民的资源，所以，感觉看病更难了，各阶层感受不同。

李玲:医改到目前主要在基层推进，城市肯定感觉不充分。医改效果怎么样，在基层看病的农民感受最深。

尹佳:这次医改的成绩是惠及了底层人，城镇没有医保的人有医保了，能看病了，有了最基本的保障，这些成绩都是大家能够看到的。

基本药物制度倒逼改革

以“零差率销售”和“省级招标采购”为特征的基本药物制度触动了许多人的“奶酪”，打破了原来的利益链，改变了扭曲的医生激励机制，通过药品招标采购这一市场手段，“倒逼”医药行业整合。

记者:虽然基本药物制度在执行层面上还存着各种问题，但功劳不可小觑。基本药物制度是如何倒逼基层医疗机构改革的?

李玲:目前，国家基本药物制度已经在全国各省市区基层实施。以“零差率销售”和“省级招标采购”为主要特征的国家基本药物制度触及了医药领域的核心问题:以药养医和药价虚高的顽疾，由此引发了基层医疗机构财政补偿、人事、分配制度和医药采购、配送制度的综合改革，开启了体现公益性、惠及老百姓的基层医药卫生制度的实质性改革。

以药养医以及由此产生的扭曲的医生激励机制，是当前医疗领域中最突出的问题，医保的建立并没有从根本上扭转此问题，甚至更为严重了。

我们在东北某县医院调研发现，次均住院药品费用从2008年的700多元增加到2010年的2900多元，药占比从43%上升到67%。如果不取消药品加成，不改变以药养医机制，医院就有动机，也有办法推高药品费用;如果不实行药品统一招标采购，医院没有能力和大型药企对等谈判，尤其是没有能力规范药品生产流通秩序，新增加的财政和医保投入很多都耗费在药品上，尤其是药品的流通环节。这也正是最近两年虽然医保覆盖取得了很大的成绩，但是老百姓得到的实惠还不明显，而药品行业实现较高增长的原因所在。

基本药物制度改变了医生激励机制，引导基层医疗卫生机构将更多精力放在公共卫生服务上。通过使用防治必需、性价比高的基本药物，规范基层医疗机构的合理用药行为。通过省级招标采购和集中配送等方式，发挥团购优势，减少流通环节，降低药品价格，同时规范基本药物的生产流通，完善医药产业政策和促进药品行业整合。

这个重大的利益调整和制度变革触动许多人的“奶酪”，把医疗机构和医药产业固有的矛盾暴露了出来，这不是基本药物制度导致的问题，而是基本药物制度产生了作用，打破了原来的利益链。通过药品招标采购这一市场手段，“倒逼”医药行业整合，是提升药品质量、加快药品创新的必由之路，是提高我国药品产业国际竞争力的必由之路。

目前，基本药物制度和综合改革确实造成了有些常用药的用药不方便、部分医生积极性下降等问题。这是改革需要不断解决，不断完善的问题。如果在改革尚未完成的情况下，因为一些问题就重新放开基本药物目录，或者允许地方取消“零差率”销售，允许医生通过药品创收，那么旧的机制就永远转不过来。

尽快实现均等化卫生服务

从去年开始，我国人均基本公共卫生服务经费标准由15元提高至25元，粗略计算，13亿人口的国家就是325亿元，但经费之外，努力缩小服务质量的地区和城乡差别也至关重要。

记者:公共卫生是大国的根基，如何能够通过25元保护这个根基?

饶克勤:促进基本公共卫生服务均等化，是我国医药卫生体制改革近期五项重点工作之一。从近3年医改实践结果来看，在政府投入到位的情况下，基本公共卫生服务在基层的实施效果非常明显，尤其是农民得到的实惠更多。