医改三年：基药制度倒逼改革 公立医院成瓶颈

实施过程中，基本公共卫生服务项目需要基层医疗卫生机构去实施。基层医疗卫生机构的普及程度、人力资源水平、基本设备装备等，直接影响到服务的内容和质量。而造成服务质量差别的深层原因，是我国东西部之间、城乡之间、人群之间的不均衡。

首先是医疗卫生机构的普及程度的差距。一些中西部地区尤其是人口密度较低的西部地区普及程度较低，加上服务半径大，服务成本高，部分基层医疗卫生机构因服务力量薄弱，尚未开展诸如妇幼保健、慢性病管理、重型精神病人管理等基本公共卫生服务项目。而且绝大部分基本公共卫生服务由乡镇(社区)和村级医务人员提供，对一些公共卫生措施，如儿童生长监测、妇女两癌筛查、慢性病管理等心有余而力不足。

此外，基层卫生服务机构基本设备装备存在差距。如建立健康档案，东部有些地区已经实现电子化，实现区域联网、信息共享;而在中西部地区，健康档案大多为纸质，即使乡镇卫生院和村卫生室配备了计算机，很多人还不会使用。

目前，流动人口越来越多，登记和管理还不健全，实施基本公共卫生服务在衔接上存在盲区，尤其是儿童计划免疫。如何让流动人口享受均等化的公共卫生服务，是国家推进公共卫生服务的重要挑战。

实现公共卫生服务的同质均等，单纯依靠卫生部门的努力远远不够，比如流动人口的服务均等化，就要通过社会管理的完善来实现。公共卫生服务是一个综合体系，在服务推进的过程中，各部门的配合、各项配套政策的衔接尤为关键。

李玲:健康档案刚启动时，很多人都不看好，事实上并非如此。它不仅仅给未来的卫生信息平台铺垫了基础，同时医生也得到了应有的尊重。

我在调研时遇到一个医生，她说，虽然每天跑到各家各户做健康档案很辛苦，可是得到了尊重，每到一户，老人总是拉着她的手说，从来没有医生上门给她看过病，现在医生都上门了，很是感动，于是把家里好吃的都拿出来给医生吃。

公立医院改革是医改瓶颈

基层医疗改革效果良好，但是如何巩固成果，关键在于公立医院改革。因此，公立医院改革已经迫在眉睫。

记者:公立医院改革是当前重点，虽然试点工作已经进行了一年，但进展缓慢，问题出在哪?如何进一步推进公立医院改革?

饶克勤:当前改革难点越来越集中于公立医院，而公立医院也很委屈。

目前看病难、看病贵主要集中在三级医院，很多三级医院在看基层就能看的病，原因除了基层医疗服务质量和人员水平有待提高之外，没有分级的制度安排，都拥挤到大医院，也造成了看病难现象。

这个深水区我们必须趟过。目前公立医院改革主要集中在四个方面:一是政府职责的撤退，包括财政保障，筹资体制;二是公立医院激励机制，现在是按项目付费，按照药品加成;三是归置和监管严重缺失;四是资源配置问题。

公立医院改革进展缓慢的原因之一是，制约因素没有消除，即医疗卫生机构主动改革的环境条件和氛围尚未建立，此外医疗卫生改革更加尖锐地涉及到体制性、结构性和机制性的矛盾，计划经济条件下形成的利益格局很难突破。

此外，补偿政策基本没有到位，财政补贴占医疗机构收入的比重仅为6.9%，不足人员工资的30%，在工资、管理费用、各种医用价格上涨的同时，多数技术服务收费价格较低，不能补偿医疗服务中的成本消耗，医疗机构只能从药品销售、医疗设备检查和开展新特项目中得到补偿，致使一些医疗机构的医疗行为继续扭曲。

目前公立医院的筹资来源一来自于政府，二来自医保，三是各种商业医保及个人缴费。如果财政不给钱，医保不报销或少报销，城镇职工的医疗保险接近6000亿元，最后医院只有患者，也就是现在大部分医院的生存都是靠着病人兜底，由病人交钱发展医院。

所以，我认为现在的公立医院，不是严格意义上的公立医院，是患者医院。因为主要资金来源是老百姓和患者交的钱。

我们正在试点支付制度改革，即在总额的控制下探索按人头、按服务单元，组合型的支付制度。

另外，公立医院改革必须建立医务人员的激励制度，体现医务人员劳动价值的薪酬制度;在社会上形成医务工作者风气，体现医生尊严;另外要明确医生职业晋升机制和约束机制，约束医生行为。

李玲:公立医院改革是医改的瓶颈。截至2009年底，我国共有公立医院14086家，约占医院总数的71%;2009年，公立医院诊疗人次达17.1亿，大致是医院总诊疗人次的92.4%。因此，公立医院改革是新医改的重点和难点，真正让老百姓感受到看病方便、便宜了，主要依靠公立医院的改革。但公立医院的改革目前还在试点阶段，16个正在进行的城市试点还在摸石头过河。

不过，基层医疗体制改革为公立医院改革进行了实践，一些路径和手段可以应用于公立医院改革。

目前基本药物制度只在基层实行，且取得了好的效果，但是由于基层和大医院“双轨制”，大医院的逐利机制没有改变，患者流向大医院。要推动县医院回归公益性，目前有效的抓手同样是取消药品加成，当然，县医院服务范围远大于基层，可以制定县医院版基本药物目录，或者直接实行县医院的全部用药统一量价挂钩、招标采购，这样既能扩大投标企业的市场，也能直接促进县级公立医院改革。

尹佳:直到现在很少有临床医生参与医改，医改也没有解决不同层次的问题。

我每个单元时间只看20个病人，每个病人都详细与之沟通，以减少医患矛盾。其实有些病医生也无能为力，但医生能够给患者提供一定的帮助。有的医生一个单元时间看100个患者，这样就无法保证质量，而且即使是这样的工作强度，工资却并不高。有的老大夫退休工资只有4000元。

现在医院的收费都低于劳动价值。医院的运行费用、住院费和手术费都是赔钱的，手术大夫和麻醉大夫的人工费也很低。

医生收入由基本工资、职务工资和奖金组成，主要来源是挂号提成，14元和7元的挂号费全归医生，特需门诊的挂号费35%给医生。现在很多政策限制了医生，人为降低了医生收入。虽然允许医院设立特需门诊，但不能超过门诊量的10%，医生只能看大量普通门诊号，薄利多销。

俞光岩:公立医院改革是一个难点，急也急不来，但是改好与否，影响面会很大。现在药品收入占医院收入的40%~50%，如果取消药品加成对综合性大型医院的影响较大。

医改要和医务人员待遇挂钩，要落实好医药分开后，适当调整医务人员的劳务价值，保证医务人员应有的收入，维持医务人员有尊严的生活，从物质层面给医务人员动力。

伍冀湘:关于公立医院改革中的总额预付问题，我们已经开始执行，去年超额了700多万元，目前正在研究是由医院承担还是政府和医院分担。不过，在医改过程中，医院不会亏损，医务人员的收入一定会增加，老百姓负担一定会下降，这就是公立医院改革的目标。