北京医院齐海梅教授：实现全科与老年科的无缝对接将是具有深远意义的探索与尝试

　　目前，全球60岁及以上人口已达8.9亿，2050年60岁以上人口将近20亿，占全球人口比例的22%。中国从20世纪末开始，已步入老龄化社会，并且是全球老年人口最多、老龄化速度最快的国家。截至2015年底，全国60岁及以上人口已达2.22亿，占总人口的16.1%，预计2050年将达到4.37亿，约占全国总人口的1/3。伴随人口老龄化增长和预期寿命延长，衰弱、慢病增长、多病共存及老年人综合征等问题增多，给老年人自身、家庭、社会及经济发展带来巨大影响。

　　面对我国人口老龄化规模大、速度快、持续时间长，老年医学和老年健康服务行业挑战与机遇并存。一方面，专科的单病诊疗模式转向整体的综合评估和综合诊疗，专科医生转向多科医生团队为大势所趋，政策环境、医疗体系改革需要连续健康管理和疾病诊疗；另一方面，打破专业壁垒、学科壁垒、合作壁垒，结束各自为战、只注重疾病治疗而忽视全人照顾的局面势在必行。

　　就当前应用于老年人的专科技术尚存局限、全科医学普及不够、老年医学发展受限的现状，中央保健委员会会诊专家、北京医院老年医学部病房主任齐海梅教授在“第一届中国老年医学大会暨中华医学会第十三次全国老年医学学术会议”上报告指出，实现全科与老年科的无缝对接将是具有深远意义的探索与尝试。

　　在介绍了全科医学和老年医学的学科演变和概念之后，齐海梅主任讲到，全科医学和老年医学的基础关系包括：

　　宽度一致——全科医学涵盖医学的多个领域和学科，涉及面宽而浅，老年医学要求的医学技术则宽而深；

　　服务人群部分一致——全科医学管理最多的、最复杂，也是需求最多的人群是老年人，而老年人群需要在全科医学较宽的医学知识的基础上，进一步的深化治疗；

　　目标一致——全科医学和老年医学的目标均是管理好老年人的健康和医疗。

　　全科医学和老年医学均以现代生物-心理-社会医学模式为基础，在理论和实践上存在交叉共通，主要体现在：(1)整体性：以患者为中心而不是以疾病为中心；(2)系统性：需要综合知识进行系统全面分析；(3)连续性：健康管理和医疗保健序贯；(4)协调性：使可调配资源协调配合、紧密衔接；(5)多学科协作：涵盖多学科，需相互协作。全科医学和老年医学既相互重叠又各具特殊性，二者相互合作，发挥各自优势，在学术交流、医疗转诊上实现对接和密切合作，将为老年人提供更好的健康和医疗服务。

　　齐海梅主任指出，老年人经历了生理、心理、精神、家庭和社会环境等多方面变化，且随增龄和急慢性疾病累积及创伤、手术、不利环境因素和有害生活方式对机体的影响，老年人常出现躯体机能衰退、脏器功能低下、免疫功能减退、心理调节能力降低、社会适应能力减退以及对环境变化的应急能力不足。因此，满足老年人病理生理和医疗的特殊需求，要求健康管理、诊疗评估和康复护理等全面整体考量、抓住特点、综合分析，实现多角度、跨学科、全方位分析判断，这就需要全科、老年科和专科的通力合作。

　　现代医学专业化、专科细化，医疗服务各自为战、缺乏联动、医疗资源独享、医疗费用急剧上升，造成老年人就医常辗转就诊多个专科，导致检查重复、治疗矛盾、药物交叉重叠，看病难、看病贵、看病累的现状不容乐观。全科医学和老年医学两个综合学科的对接在个体层面上，将实现老年人系统、连续、准确地全人照顾，实现多数老年病的防治及健康和慢病管理，为专科治疗提供有利条件；在社会层面上，将承载老年人从医院到养老机构再回归家庭或从家庭到养老机构再到医院的重任，并发挥坚实的纽带和桥梁的作用。最终实现医疗卫生资源与社会照护资源的合理分配、优化利用，使老年人群享受高效优质、系统连续的医疗、康复和护理服务。

　　齐海梅主任同时强调，我国的医疗资源呈倒三角形，主要集中在大型医院，基层老年医疗服务技术薄弱、人才缺乏，全科医生在数量上和技术上，尤其是掌握老年人群健康和疾病特点的老年全科医生更是匮乏。也正因为如此，老年人从社区流失涌向本已超负荷运转的大型医院，造成医疗秩序紊乱，甚至延误病情。

　　针对这种现状，2015年国务院先后出台了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》、《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，并提出到2017年做好优质医疗资源有序有效下沉。这是解决人民群众尤其是老年人看病“难”、医生看病“累”的顶层设计。

　　全科和老年科的无缝对接能够提高医生对老年病的认识，提高正确诊断能力，减少误诊，将助力医改、分级诊疗和医养结合的实现；并将医疗资源与养老资源相结合，将医疗照顾深入养老各个层面，让老年人在生活中享受便捷医疗养老服务。没有掌握老年医学知识的全科医生，是无法较高效、准确地落实基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，甚至会判断错误、延误病情，无法从根本上解决老年人就医养老难的问题;同样，没有掌握全科医学知识的老年科医生，也不能更好地医治和管理老年病。

　　针对全科与老年科如何对接、如何应用，齐海梅主任提出了以下七个方面的观点：

　　第一，由于老年人的生理病理、慢病管理、疾病诊疗、康复护理等特点，从事老年医疗工作的医生应树立以老年人综合评估为宽度，以全科知识为视角、老年科知识为核心、专科技术为支撑的三位一体诊疗为深度的综合诊疗的管理理念，其中老年人综合评估是对老年人医学、心理和功能等多项目、跨学科、多维度进行鉴定的诊断过程，需要用全科、老年医学等多方面知识，从而更好地进行多层面全方位准确评估并制订和启动预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照料与临终关怀措施，最大限度地提高老年人生活质量，其不仅包括评估，还有评估后处理，实际上是一种多维度跨学科的诊断和处理整合过程；

　　第二，全科与老年科对接在老年人预防保健、慢病和康复管理方面具有重要作用，其主旨以全科医学为基础和重心，结合老年病特点，完成基层、社区的医疗卫生服务工作，通过为老年人创建健康档案、传授健康知识和疾病预防技能、常见病多发病的诊疗追踪、专科疾病识别转诊、危重情况应急处理、日间康复和家庭照料、心理疏导和社会支持等，为老年人提供开放可及、系统协调、连续贴近的具有专业水平的综合医疗服务；

　　第三，全科与老年科对接在老年人疾病救治和诊疗方面是不可或缺的，其主旨以充分发挥老年医学特点为重心，结合全科情况，发挥专科技术，在医疗机构完成老年病的诊疗救治工作。目前的医疗资源、配置及体制，难以在门诊和病房快速完成老年人综合评估量表，只有具备全科知识的老年科医生才能够进行快速定性评估，对病情做出较准确、全面的分析和判断；

　　第四，多学科团队协作是老年病的预防、诊疗、管理、康复护理的重要手段，其中具有全科知识的老年科医生才能承担综合决断作用；

　　第五，建立健全全科医学和老年医学的教育培训体系，规范合理的全科和老年科医生的人才培养模式，加快全科、老年科交叉培养及培训，是全科与老年科对接的主要手段；

　　第六，医联体是全科与老年科对接的主要渠道，三级医院等医疗机构通过医联体等方式承担起各级全科医生或老年全科医生的培训和提高；

　　第七，她强调，培养老年患者就医理念是全科与老年科对接的必要条件。老年人大病小病均到医院就诊，其原因之一就是未充分认识到全科医生对疾病预防、慢病管理、康复等方面的优势。为使老年患者能在社区卫生服务机构与综合医院、专科医院间流动起来，引导合理就医、优化就医秩序，需要培养老年患者的就医理念。

　　齐海梅主任总结，全科和老年科的学科演变从理论到实践均存在交叉共通，实现全科与老年科的对接符合老年人生理、病理需求，将结束以往全科和老年科及专科的各自为战，最终助力分级诊疗、医养结合的实现，为老年人提供全方位、多维度、连续有序、急慢分治、预防为先、减少痛苦提高生活质量的医疗照顾，探讨全科与老年科的无缝对接方案，在实践中改进、在探索中完善，对推进我国医疗卫生体制改革具有重要的现实意义和深远的历史意义。（作者/期刊编辑部 谭潇、高超 特约主编/北京医院 贺鹏）

　　专家档案：

　　齐海梅，主任医师、知名专家、教授，中央保健委员会会诊专家，北京医院老年医学部病房主任、全科教研室及全科培训基地副主任，中国健康促进基金会中老年保健知识管理专家委员会主任委员，中国中西医结合学会心血管专业委员会顾问，北京医院《保健医苑》杂志副主编。

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