我们知道，早期肺癌的治疗一直以来都以手术治疗为主，进行手术切除的患者有很大比例可以获得长期生存的机会。但近10年来，随着影像学及计算机技术的发展，立体定向放疗（SBRT）技术的治疗精度大幅度提高，尤其在早期肺癌的治疗方面取得了一些成果。

　　那么问题来了，对于早期肺癌患者，放疗是不是已经可以取代手术了呢？当然不是。

　　SBRT是什么？

　　SBRT是一种精度更高的放疗，它不需要采取开胸的方式，也不能明确肺里的东西究竟是什么，而是单纯采用射线来精准地“烧灼”肺内的病灶。也就是说可以使用这把无形的手术刀“切掉”让人害怕的肿瘤。

　　那么是不是说，手术的时代已经过去，以后光凭放疗就可以治愈肿瘤了呢？现在说还为时过早，SBRT有着一些无法逾越的局限性。

　　SBRT切的到底是不是肿瘤？

　　肺上的结节除了是肺癌之外，还有可能是结核瘤，或者肺炎吸收后形成的炎性假瘤。SBRT的目的是把病变处理掉，很多时候没有办法明确究竟是不是肿瘤。但对于无法耐受手术的患者而言，有时候虽然没有办法明确病理，把病变处理掉也是很多患者和家属的强烈意愿。目前法律上判断一个肿物是否为肿瘤的唯一依据，就是病理组织活检。也就是说虽然SBRT可以把瘤子“烧”掉，但是最后也不能明确是不是肺癌。

　　SBRT只切掉肿瘤就是治愈了吗？

　　肺癌手术的标准治疗包括的是肺叶切除术，联合纵隔淋巴结的清扫术。因此外科大夫可不是单单切掉一个肺叶这么简单，他们还需要把可能转移的“哨所”一一清掉，让肿瘤无所遁形，一网打尽。我科室一直倡导标准的淋巴结清扫技术，多项发表在国际大会的文章都证实了，肺癌的淋巴结清扫可以提高肺癌患者五年生存率10-20%左右。而SBRT只是烧掉了肿瘤病灶，没有办法判断以及处理可能已经发生转移的淋巴结，这就等于是放虎归山，导致肿瘤很快就会在局部复发。

　　另外现在虽然有了PET-CT能够帮助评估淋巴结转移的情况，但这也只是辅助作用，有相当一部分比例的患者虽然PET-CT报告没有淋巴结转移，临床上也判断是早期肺癌，但是在术后的病理中却发现有很多淋巴结都发生了转移，而把这些淋巴结完整的清扫掉，仍然有相当一部分患者可以治愈。然而SBRT却无法做到这一点，它首先没法明确究竟有没有转移，另外这些转移的淋巴结，有的都是趴在手指一样粗的大血管上，外科大夫可以像艺术家一样把它们从血管上剥离下来，但是用放射线来“烤”血管的风险实在太高。因此放疗只可能解决病变本身，而病变潜在的淋巴结转移灶都有可能在SBRT治疗后存活下来，很快长成新的病灶进一步危害我们的健康。

　　SBRT是没有创伤的吗？

　　就好像微波炉一样，我们没有看到任何的火和刀，食物就可以煮熟，*也是一样。尽管射线是肉眼看不到的，但是他们会在*上留下深刻的印记。放射性肺炎，食道损伤，都是常常在放射治疗后出现的。因此并不是一项完全无任何副作用的操作。肺手术后1周患者就毫无疼痛和憋气的感觉，正常参加工作了，而有时放疗所带来的副反应甚至会持续很长时间才能恢复。

　　SBRT还在试验阶段

　　尽管对于高龄、肺功能耐受较差的早期肺癌患者，指南已经推荐SBRT作为一种手术无法耐受患者的可选方案，它相比较于其他类型的射线治疗而言，可以具备较好的局部控制率，但是整体而言SBRT仍处于试验阶段，目前美国的研究目前还在测试不同剂量和放疗方式的安全性，并未广泛应用于临床，并且这部分研究采取的都是些小样本（30-150例）的研究，并不像肺手术那样有着十分确切的理论依据。

　　年龄不是手术的绝对禁忌

　　随着微创手术技术的进展，手术所带来的创伤已经远远小于十年前。我们经常也能碰到70岁甚至80岁的老人，平时爱好运动，身子骨极其硬朗，这些患者在接受手术之后一段时间，依然可以健步如飞，平时还可以骑骑车游游泳，根本不像做过手术一样。因此，不要惧怕手术，应当鼓励患者积极地面对。

　　SBRT与手术应当如何选择？

　　SBRT并非为取代手术而生，而是应与手术互为补充。手术可以确诊和根治肿瘤，而SBRT对于不能耐受手术的老年患者，可以适当地处理掉病灶，局部控制住肿瘤，延长患者生命。随着放疗技术的进展，可喜的是既往那些不能手术的患者也多了一条路可走，不再是有病乱投医，中了各种“XX刀”、“生物疗法”的陷阱。对于临床医生而言，我们需要做的是合理的向患者交代不同治疗所适用的范围和相关的风险，在SBRT临床试验尚未十分清楚的情况下，我们不能剥夺每一个可能治愈的患者进行手术的权利。而对于患者而言，也切忌偏听偏信，能否耐受手术需要做全面的心肺功能评估方可判断，而不能单凭家属或者医生的主观判断。

　　作者介绍：

　　杨跃：北京大学肿瘤医院胸外二科主任医师，北京大学胸外科学系副主任，兼任北京大学肿瘤医院党委副书记。作为国内肺癌治疗的规范化手术的倡导者和践行者，手术风格细腻、稳健，在较为复杂的大型手术方面经验丰富，专长于气管及支气管袖状成形手术、肺血管成形手术以及隆突癌切除重建手术，食管癌根治及消化道重建手术，纵隔巨大肿瘤切除术及血管成形术，以及胸壁肿瘤切除及成形术。

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