心脑血管病用药三重忧虑

目前我们所用的药物，基本产自符合药品生产质量管理规范（GMP）的药厂或车间，质量和安全性等因素应该大可放心。但在采访过两位心脑血管疾病临床专家之后，记者的信心有了一些动摇：原来在专家眼里, 临床用药还有那么多风险。这些风险来自病人乱用药、医生知识水平的局限，甚至是药物品质本
身。

采访专家

王拥军：中国医学科学院北京天坛医院副院长、神经内科主任医师

徐成斌：北京大学人民医院心血管疾病研究所副所长、中国心功能学会副主任委员

多——公费医疗的人乱用药多

有钱的和有权的人喜欢用最好的药，只要有适应症，就盲目追求多和好。

一个年龄70多岁的老干部，患有高血压、糖尿病、前列腺肥大、血脂异常，跑了不少大医院、找过许多名医，每天吃二十四五种药。可感觉还不好。

专家告诉他用药要分类。一、哪些药是必用的。二、哪些是临时的，像安眠药。三、可用可不用的。四、没必要用的。给他的原则：少、精、对症、固定时间吃药。经过筛选，这位老干部每天只用9种药，过两三周后来电话说好多了。

另一个典型病人是一位男性心律失常患者，早搏难受。他找一次大夫加一种药，结果越吃越不好。

专家帮助他测心率并询问生活中有无烟酒嗜好。最后建议他停掉所有的药，注意休息。一周后病人好了，出国了。心律失常很常见，原因很多：没睡好觉、喝酒、生气都可诱发，休息好就可以了，不一定非要吃药。

很多人认为中药无毒、安全，是治本的，这是历史的误导。中药最大的问题是对长期累积的效果和副作用没有总结，没有研究。有一位中医大夫吃含马兜铃酸的药治肾病，吃了十几年，吃得肾衰了，没治了，住到西医病房，没救过来。

在脑血管病预防上，尤其是我国北方，有点条件的患者总认为静脉注射比口服药物好，好多老人冬春季要输两次液通血管。后果是忽视了平时预防，带来浪费和出现药物不良反应的危害。病人乱用药的原因是贪多、贪保健、贪无毒有效，尤其迷信中药。

另一方面，有些人没有医保，没有钱，什么都没有，病得扛不住了，也只能用最便宜的药，效果差、副作用大。这些人在社会底层，是通常所说的草根阶层。

少——推荐药物只有30～50种

在市场上1000多种脑血管病治疗药物中，真正为医生接受、用着放心的大概也就脑血管病防治指南中推荐的30～50种了。

全国现有脑血管病人700万，年新发病人250万，年死亡120万。2003年，全国脑血管病直接住院费用97亿元，加上二级预防和康复，全国在这个疾病上全年花费300亿元。从商业角度看，疾病的市场需求是固定的。好多人就来抓这个商机。这个过程就出现了混乱。

比如，目前脑血管病用药种类数以千计。国内五六千家药厂，几乎家家都有脑血管病药物。尤其中药厂家没有哪家不生产，几乎一两个月就有一个号称新药的药物出来。国家新药审评标准不一，尤其中、西药是两个标准，疗效都说90％多，但真正为医生接受的并不多。

研发与临床脱节到什么程度？药厂说明书连病名都不对。如适应症叫脑动脉硬化，原来讲的脑动脉硬化实际上属于老年记忆障碍、老年痴呆早期、老年抑郁等脑功能障碍的范畴。脑动脉硬化这个病名10多年前就淘汰了，可现在的说明书还在用。有的药品说明书说治疗脑梗塞、脑栓塞，实际后者是前者的一个小概念。说明书中有这些问题，上市时国家为什么批准？为什么没发现？

新药层出不穷，医生用药也有赖于厂家的培训。但厂家对每个培训都有利润的考虑，没有利润或不能带来利润的培训基本不去，尤其国外厂家不肯出这个钱。

临床实验如果由专家发起、专家研究，厂家赞助，还是可控的。如果由厂家发起研究、厂家赞助、厂家提供药品，问题就大一些。厂家主要用于推广药，目的很明确。专家多出于学术兴趣。现在厂家发起研究的占90％以上，专家试图控制研究不大可能。

加强研发与临床专家之间的联系，尤其中药更需要。但一般是国外大厂商联系多些，国内厂家就不大会在研发中主动与临床专家联系，更不会找我们做临床试验了，因为我们爱挑毛病。比如国产药批次之间质量波动很大，阿司匹林肠溶片，本该在肠中溶，但好多国产的到胃里就溶了，还有的在胃里不溶，到肠里也不溶，随大便拉出来了。

总之，医生不爱用疗效不确切、质量不稳定的药。心血管药用几天病好了，医生“牛”，病人也高兴；病不好是医无效还是药无效？弄不好再打起官司来，多烦。

怕——医生的无知比疾病更可怕

有些医生把个人经验放在比循证医学还高的位置，认为自己几十年都这么用药，没问题。这是目前推行心脑血管病治疗指南或规范的最大障碍。循证医学的最大特点是不信专家信证据。医生中还普遍存在重治疗轻预防倾向。目前我国脑血管病复发率20％，远高于全球12％的水平。这与医生在做治疗时不做预防医嘱或宣教有很大关系。

但也有很多问题是与医生的水平参差不齐有关的。

大城市的大医院比较好一些，用药有依据，药品做过双盲研究，循证医学研究用得较多。年龄大的医生相对注重参加学术活动。从心血管医生队伍看，上述两部分比较让人放心的医生也就占到5％，最多不超过10％，集中在中心城市三甲医院，他们有得天独厚的条件。

也有一些大城市的医生，偶尔参加学术会，自己看点书。这些医生也多在大医院和教学医院，也许参加学术会少、知识有所老化，但不会太离谱，不开禁用和慎用的药，这类医生占多数。地市级中小医院、区级医院的医生，像血管紧张素受体阻滞剂、好多降脂药都没听说过。这些医生的情况更差一些。

最差的是边远农村的医生，比较闭塞。去年5月，中华医学会心血管病分会组织专家去三峡讲课。三峡地区受全国支援，新的镇卫生院，条件、设备不错。一些大点的医院CT、电脑都有。可就是一家CT、电脑都有的医院，内科病房不分亚科，心血管病人多，脑出血引起脑卒中的也很多。问怎么治疗，一个主治医师以上职称的大夫说用心痛定。心痛定属速效降压药，因高血压引起脑出血还用这药，血压忽上忽下，病人怎么受得了。这样的方法其实早淘汰了。

高血压防治指南、心肌梗死诊断治疗指南、心率失常指南等血管病治疗指南目前有十几种。问这个主治医师，他连高血压指南都没看过。这个医生没有那么多信息来源，没有机会参加学术交流，如何跟得上形势发展？他哪里去知道这些指南？

在医学会呼吁好几次了，要普及原则，高血压诊断标准改为140/90毫米汞柱都五六年了，现在好多地方还是沿用160/95毫米汞柱的标准。