手术也能治疗糖尿病？

　　这是6年前北京医院普通外科副主任宋京海教授经常被问到的问题。

　　每位糖尿病患者，从确诊的那一天起，都会被告知：“糖尿病是一种长期、慢性疾病，必须终身用药以避免严重并发症的发生。”

　　这句话一度成为糖尿病治疗领域的金科玉律，如果有人宣称能够“根治糖尿病”、实现“完全停药”，几乎可以立即被认为是“骗子”。

　　身为北京医院的资深教授，患者自然不敢拿他当骗子，但对于这个新鲜事物，更多的人选择了观望。可喜的是，这一技术被越来越多的人所接受。

　　2013年底，著名的美国克利夫兰医疗中心公布了2013年十大医疗创新，减重代谢手术治疗糖尿病位列榜首，同时也是10年来TOP10医疗创新的第三位。资料显示，2015年全国减重手术平均手术量已达6000台左右。北京医院属于较早开展减重手术的大型综合医院之一，从2010年至今，已累计完成了各类减重代谢手术百余例，术后93%的患者均出现不同程度的缓解，糖尿病完全缓解达到80%，与欧美的数据相仿。今年7月，宋京海教授刚刚完成了院内第50例3D腹腔镜下机械臂辅助精准减重手术。

　　最初，一年才做两三例病人

　　宋京海作为那一代医生中的佼佼者，为什么会在繁忙的肝胆胰手术之余，再投入精力和时间到减重手术上呢？说起来，他们有点渊源。

　　2003年5月-2007年1月，宋京海被公派到日本大阪大学医学系研究科脏器制御外科（第一外科）攻读博士学位，主要从事脏器移植免疫和消化器外科疾病的临床和基础研究，读书期间，他在导师的指导下做胰岛移植和胰腺移植手术，后来因为这种手术疗效的不确定性，仍然有许多问题需要探讨，但对糖尿病人群的关注却成为职业习惯。

　　2010年，用减重手术治疗糖尿病这一全新的治疗方法在美国开始流行，世界各地的外科医生都随之尝试。宋京海敏锐地意识到，北京医院拥有大量的糖尿病患者，如果能尽早在院内开展这种手术，对于患有糖尿病同时又合并肥胖的病人来说意义重大。他很快就与内分泌科商量，选择条件合适的病人，严格把握手术指征，尽快开展手术。

　　要说服第一个糖尿病患者“吃螃蟹”并非易事。“治糖尿病也要开刀？”是许多患者的第一反应，往往不能理解。

　　尽管，减重手术是一种微创手术，且技术已经较为成熟，但用在糖尿病患者身上究竟效果怎么样，摆在宋京海面前的只有国外的数据。在北京乃至全国，他们的尝试都实属前列。

　　“好不容易说服身体情况合适的病人接受手术，但第二天要开刀了，病人临时又不肯做了。”虽然这样的情况接二连三地发生，但他没有放弃的念头，他相信，只要是对病人有利的，就值得坚持。

　　渐渐地，随着越来越多的病人在手术后获得了良好的效果，不用吃药也不用再打胰岛素，糖尿病手术治疗逐渐被人们所接受。

　　坚持，源于术后神奇的变化

　　“也许真是天道酬勤，慢慢的，来咨询并手术的患者越来越多。”宋京海介绍说，其中有相当一部分都是患者之间的同伴介绍，也有许多都是全家集体上阵。

　　他还记得有位60多岁的大姐，1米6左右，180斤，虽然体重不是特别重，但膝关节已经严重变形，一走起路来就喘。宋京海刚开始有些犹豫，因为患者年龄偏大，年纪越大，手术风险越高。但难得的是这位大姐手术意愿非常强烈，老伴也非常支持。于是他做了自己第一例袖状胃切除术 。现在5年多过去了，大姐体重始终稳定在110-120斤，身形苗条，健步如飞，对自己特别满意。

　　减重手术对于单纯性肥胖患者也疗效显著。宋主任为2位350斤左右的患者成功实施过手术。有位新疆维族的小伙子，30岁左右，体重350斤，BMI指数（即身体质量指数，是目前国际上常用的衡量*胖瘦程度以及是否健康的标准，超过25即为轻度肥胖）45，属于高危手术人群。宋京海为他做了可调节胃绑带手术，术后一年体重就降到了190斤，现在四五年过去了，他一直稳定在180斤-200斤，每次来北京都来看望宋主任。他说，我衷心地感谢北京医院这个地方，是它改变了我的命运，给了我人生的第二次生命。

　　还有位大姐，几年前早期做的胃绑带减重手术，因为效果不理想，重新做了胃旁路手术，手术后血糖完全恢复了正常。

　　“我们的努力，我们的坚持能带给患者这么大的改变，这让我们有了继续前行的理由。”宋京海感慨地说。

　　慎重，让能获益的人充分获益

　　在一项新手术开展之初，尽快积累更多的病例数，是每个外科医生和医院所期望的。尽管如此，宋京海对病人的选择还是十分慎重。为了让最合适的病人接受手术、保证手术的疗效，北京医院普通外科、内分泌科、营养科、手术麻醉科、心血管内科等联合成立多学科联合诊治小组（MDT），慎重选择病人。

　　在中国，目前从事减重和糖尿病的外科医生大多是以前、或正在从事肝胆、胃肠外科的医生，不管他腹腔镜手术技术多么熟练，一旦涉足减重手术领域，都将面临手术技术的挑战以及知识结构的更新：由于肥胖患者肚皮肥厚需用加长腹腔镜器械（这在早年腹腔镜开展之初视为腹腔镜手术的禁忌证）、脂肪肝使肝脏质地极其脆弱，腔镜器械稍有不慎就损伤肝脏导致难以控制的出血、腹腔内大网膜相当肥厚，暴露极其困难，对术者的技术要求绝对不次于从事腹腔镜胃肠手术术者的要求甚至更高。其次，要具备对肥胖症代谢异常的病理生理的认识以及并发症的诊断，包括心理的诊断，在这个领域的外科医生需要通过与患者的沟通实现对其身体心理以及精神情感的全面评估，女性肥胖患者还存在月经紊乱及不孕不育的问题。

　　即使面对这么高的技术要求，减重手术依然属于良性病范畴。相比较大多减重外科医生之前做的肿瘤手术，患者的期望值要高得多，对医生的要求也更高。

　　“只要是不符合手术适应症的肥胖糖尿病人，我们都不建议开刀。这是原则，不能为了追求手术量而让病人冒风险。”宋京海说。“而对于那些确实有必要做手术，却对这种方法不甚了解的患者，我们也一定会尽量沟通，希望他们不要轻易放弃治疗的希望。”

　　越来越多的患者接受减重代谢外科手术的成功案例，最大程度证明了减重手术的有效性。如今，减重代谢手术越来越成为一种成熟手术，单2014年全球就已开展了几十万例。2014年，《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南》正式推出，是对减重与代谢外科最大的肯定，也是宋京海和他团队最大的价值体现。虽然如此，他还是有他的困扰。

　　他说，在传统观念里，慢性病是还没有“被判死刑”的病，能用药控制最好，一般都不太愿意尝试手术治疗，有的人觉得可以通过自己的毅力来减重。因此，能真正下决心接受手术治疗的病人要比来咨询的少很多。与此相反，还有一些人本身并不是很胖，但一听说手术能减重，就迫切想来手术，目的只是为了让自己身材更苗条一点。肥胖症患者经外科手术治疗后，不但减重明显，而且血糖、血脂、血压、脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合征等代谢紊乱症状均可得到显著改善，因此他希望更多患有代谢综合症的肥胖病人和重度肥胖者以及肥胖型糖尿病患者尝试外科手术治疗，远离病痛让身体获益。

　　（作者/北京医院 荆冰 特约主编/贺鹏）

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