糖尿病是严重威胁人类健康且在全球广泛流行的慢性代谢性疾病，其大血管并发症包括冠心病、脑血管病以及下肢血管病变(如糖尿病足)等是导致患者致残、致死的主要原因（占糖尿病死因的75%）。因此积极治疗糖尿病，控制和消除各种影响心血管的危险因素，对降低心血管疾病的发生和发展十分重要。

　　糖尿病患者合并心血管疾病的特点和危害

　　首先，我们需要弄清楚：糖尿病患者为什么容易发生心血管疾病？这是因为糖尿病及其所伴随的各种危险因素例如胰岛素抵抗、高血糖、脂质代谢紊乱、高血压、中心性肥胖、高凝（血小板功能异常、纤溶活性降低及纤维蛋白原增加）以及氧化应激、慢性炎症状态如C-反应蛋白增多等可对心血管造成严重损害。

　　糖尿病患者出现动脉粥样硬化有一个循序渐进的过程：血管内皮损害，大量炎性细胞特别是巨噬细胞聚集；小而致密的低密度脂蛋白胆固醇被巨噬细胞吞噬后形成“泡沫”细胞，沉积在血管内皮下层，进而产生脂质条纹和粥样斑块，形成动脉粥样硬化，血管腔变狭窄。一旦斑块脱落或斑块上的纤维帽破溃导致血栓形成，就会阻塞血管，发生心肌梗塞和中风等。

　　既如此，糖尿病患者合并心血管疾病又有哪些特点及危害？

　　1.易发生大动脉粥样硬化和梗塞

　　心血管疾病主要以缺血性改变为主，其病理生理基础是动脉粥样硬化。与非糖尿病者相比，糖尿病患者发生心血管疾病的危险高约2-4倍，这其中以冠心病最为常见，以急性冠脉事件如不稳定心绞痛、心肌梗塞和脑卒中对生命的威胁最为严重。

　　一项随访7年的研究结果发现，曾患心梗但无糖尿病的人群与从未患过心梗的糖尿病人群，发生心肌再梗塞/心梗的机会非常接近，死亡率也相同，这说明糖尿病与心梗患者具有同样的致死危险性，从此糖尿病又有了一个新的名字——冠心病的等危症。

　　糖尿病脑血管病以脑梗塞最为多见，脑梗塞后发生痴呆的危险增加3倍以上。而糖尿病下肢血管病变所导致的糖尿病足坏疽是引起非创伤性下肢截肢的主要原因。

　　2.发病年龄明显提前

　　糖尿病患者发生心血管疾病的年龄明显提前，在<55岁时发病危险已增加10倍以上。且症状常常不典型，1/3以上为无痛性心梗，易造成误诊。

　　3.预后差

　　糖尿病患者容易发生致死性心梗，其预后差，冠状动脉旁路移植术后存活率明显减少。另外，易发生再次梗塞，心梗复发时间平均为5.1年，而非糖尿病患者平均为8.1年。

　　4.女性也成为患冠心病的高危人群

　　在正常情况下，女性在绝经期前患冠心病的危险性低于男性, 绝经后患冠心病的危险性等同于男性，研究分析认为与女性绝经后失去雌激素保护有关。但女性糖尿病患者缺乏雌激素保护优势，其发生冠心病的危险随时存在。

　　糖尿病患者合并心血管疾病的防治策略

　　研究证实：防治糖尿病大血管并发症需要血糖、血压、血脂、体重等心血管危险因素的综合控制。历时20年的英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）将导致冠心病的5大危险因素从高到低排序依次为：低密度脂蛋白胆固醇上升、高密度脂蛋白胆固醇降低、高血压、高血糖、吸烟。针对上述危险因素，我们将防治糖尿病大血管并发症的措施概括为“一不要，三达标”，即不要吸烟，血压、血脂和血糖要达标。

　　不要吸烟

　　吸烟对人类健康的危害是非常大的。它会引起血压增高，还会影响胰岛素在体内的吸收和作用，造成胰岛素抵抗，引发高胰岛素血症，血甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白胆固醇水平下降，这些都是致心血管疾病的危险因子。研究发现，吸烟的糖尿病患者心血管疾病发生率明显增加。瑞典一项对中年女性糖尿病患者的研究表明，吸烟者发生心梗的危险是不吸烟者的2倍多。

　　对于已经发生心血管疾病的糖尿病患者，吸烟无疑是雪上加霜，它会加重心脏和血管的损害，还会导致吸烟的糖尿病患者死亡率高于不吸烟的糖尿病患者。因此，戒烟是预防和治疗糖尿病大血管并发症的有效手段之一。

　　控制高血压

　　据世界卫生组织报道，约20-40％的糖尿病患者同时伴有高血压。随着血压的升高，糖尿病患者的死亡风险呈现更大幅度的上升。研究表明，收缩压每下降10mmHg，舒张压每下降5mmHg，可使糖尿病任何相关终点下降24%；心肌梗塞发生危险下降44%。因此，控制血压对于防治大血管并发症是至关重要的。

　　减轻体重、限制钠盐摄入、规律体育锻炼是治疗高血压的基础。有报道称，体重每下降1公斤，血压下降1mmHg。每天盐摄入减少2克，血压下降2-3mmHg。

　　治疗糖尿病高血压的一线药物是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），其它还有钙离子阻滞剂、利尿剂、β-受体阻滞剂。上述药物可以单用或联合用药，依病情而定。糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂。

　　纠正血脂异常

　　在2型糖尿病患者中，大约有50%-60%的人存在血脂异常。以血甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇水平升高，高密度脂蛋白胆固醇水平下降为主要特征。

　　纠正血脂异常，首先，不应忽视膳食治疗。饮食上要控制脂肪的摄入量，少吃肥肉和动物内脏，少吃花生、瓜子等干果，限制烹调用油。其次，应改变生活方式相关危险因子如肥胖、体力活动少、嗜酒、吸烟等。最后，如果血脂仍不达标，则采取药物治疗。

　　研究证实，低密度脂蛋白胆固醇水平升高是糖尿病最强的冠心病危险预测因子。在降脂药物干预治疗中，首选他汀类药物，首要目标是降低低密度脂蛋白胆固醇水平。低密度脂蛋白胆固醇水平每降低1%，冠心病风险就会降低1%。对于甘油三酯>5.65mmol/L（500mg/dl）者的治疗，首要目标是降低甘油三酯水平，首选贝特或烟酸类药物，以防急性胰腺炎的发生。

　　严格控制血糖

　　高血糖是糖尿病患者发生心血管疾病的独立危险因素。研究发现，糖化血红蛋白每增加1%，冠心病危险增加11%。相反，积极、严格控制高血糖，将糖化血红蛋白控制在<7.0%，可使糖尿病任何相关终点下降12%。

　　糖化血红蛋白反映的是空腹和餐后血糖的平均控制状况，它体现了2-3个月内的治疗效果。而空腹血糖及餐后血糖则为具体某时点的控制水平。因此，糖尿病患者除定期监测血糖外，还应每隔3个月监测糖化血红蛋白一次，以了解自己的血糖控制水平。

　　其它治疗

　　包括减重、阿司匹林的合理应用等。研究发现，肥胖糖尿病患者减轻体重不仅可以改善多种心血管危险因素，还可使其心血管系统发生有益的结构和功能性变化。阿司匹林可以降低血液粘稠度，改善微循环，降低糖尿病患者心血管疾病的发生率。

　　除非患者有出血倾向，提倡有心血管疾病史或具有高危心血管风险的糖尿病患者常规服用阿司匹林。合并心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、脑血管疾病的糖尿病患者，应及时到心血管科、神经内科接受专科治疗。（作者/中日医院内分泌科 邢小燕 特约主编/仇玉青）

　　专家介绍：

　　邢小燕：主任医师，教授，研究生导师，中日医院内分泌科主任。从事内分泌代谢专业30余年，具有丰富的临床经验，在诊断和治疗糖尿病及其血管并发症、代谢综合征、肥胖、甲状腺疾病、下丘脑-脑垂体疾病、肾上腺疾病、性腺疾病、不孕不育、骨质疏松、更年期综合征方面颇有造诣。特别具备诊治上述疾病中的疑难杂症的能力。

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