2016年3月6日至3月12日是第九个“世界青光眼周”。作为全球第二位的致盲性眼病，青光眼的防治关乎广大患者群体的切身利益。为提醒广大患者对青光眼的关注，北京同仁医院青光眼科副主任医师卿国平针对临床上患者最为疑惑和经常咨询的部分问题答疑解惑。

　　激光可以治疗青光眼吗？

　　激光来源于激发的光辐射，是近代重大的科技成就之一，其在医学领域的应用首先是在眼科，主要针对眼底病、青光眼和屈光矫正。激光可以通过光热效应、光电离效应、压强效应、光化学效应等起到光凝、造孔或切割的临床疗效。治疗青光眼时，激光可以减少房水的生成、改变房水流动方向、增加房水外引流，达到降低眼压的作用。在严格掌握适应证的前提下，激光治疗可以取得很好的治疗效果。

　　激光治疗操作简便、安全有效、不切开眼球，可以避免传统手术引起的诸多并发症。随着激光技术的发展， 一些激光治疗方法甚至可以部分取代传统的青光眼手术，成为治疗青光眼的一种重要手段。如氩激光周边虹膜成形术治疗急性闭角型青光眼可以取得很好的降眼压效果，使该病的手术率大大降低。

　　激光虹膜切开术（LPI）主要利用激光的爆破效应，在虹膜上切穿一个沟通前后房的孔洞，使睫状体产生的房水经由后房经此切穿孔流入前房，解除瞳孔阻滞，消除因周边虹膜向前膨隆引起的房角狭窄或关闭，以保持房水引流通畅。主要适用于急性闭角型青光眼临床前期、先兆期、间歇期及部分急性发作期患者、色素播散性青光眼、葡萄膜炎、晶体因素造成的瞳孔阻滞所引发的继发性青光眼。对于慢性闭角型青光眼虹膜膨隆型、房角开放1/2以上、无视野损害者也可首先尝试LPI治疗。

　　激光周边虹膜成形术（ALPI）通过低能量、较大光斑、较长暴光时间引起周边虹膜收缩，机械性开放贴附性关闭的房角，并可能拉开新鲜形成的周边前粘连，对于虹膜高褶型以及混合机制型的闭角型青光眼是一种简单有效的激光治疗。可用于青光眼急性发作或作为其他激光治疗的辅助治疗。

　　氩激光小梁成形术（ALT）和选择性激光小梁成形术（SLT）是治疗开角型青光眼的有效方法，主要利用激光的热效应和生物学效应拉宽和再开放小梁网间隙，减少房水流出阻力，从而达到降低眼压的目的。主要用于治疗早期的原发性开角型青光眼，或作为开角型青光眼药物治疗或手术治疗的辅助治疗。SLT在一些国家已经成为治疗原发性开角型青光眼的一线治疗手段之一。

　　睫状体光凝术利用激光对产生房水的睫状体组织进行凝固、破坏，使房水生成减少以降低眼压。主要用于治疗临床上眼压难以控制的顽固性青光眼或难治性青光眼，如新生血管性青光眼、无晶体眼青光眼、外伤性青光眼以及多次滤过手术失败的原发性青光眼等。目前临床应用比较广泛的是经巩膜睫状体光凝术和内窥镜下睫状体光凝术。

　　青光眼的治疗是复杂的，需要维持终身。根据不同的青光眼类型、青光眼的不同疾病时期需要选择不同的治疗方法，并可能需要多种手段联合治疗。激光的应用为青光眼微创治疗带来了新的手段，大大减少了传统青光眼手术的风险和并发症，节约了医疗费用。

　　什么样的青光眼患者要进行超声生物显微镜（UBM）检查？

　　青光眼是一类以视网膜神经节细胞丢失及由此导致的青光眼性视野缺损为主要特征的神经退行性疾病。其发病机制包含多种因素，分类方法也有许多。临床上通常根据病因的不同将其分为原发性（病因不明）、继发性（由眼部或全身其他疾病引起）和先天性（眼球发育不良或异常所致）三大类。按照房水流出通道房角解剖结构的差异又可以分为开角型（房角开放）和闭角型（房角关闭）青光眼。不同类型的青光眼以及同一类型青光眼的不同病变时期不仅临床表现不同，治疗方案也存在很大差异，因此辨别引起青光眼的原因，判断房角解剖结构对于青光眼的诊治具有重要意义。

　　超生生物显微镜（UBM）是利用高频超声技术观察眼前段组织结构的一种影像学检查装置，简单、无创、实时、无辐射，不受屈光间质浑浊的影响，可以提供清晰的高分辨率的眼前段组织影像（结膜、角膜、前房角、虹膜、睫状体、晶状体等）及相邻组织间的结构关系（虹膜与晶体，睫状体与虹膜，睫状体与晶体等），为青光眼的诊断和指导临床治疗提供了一种可选择的方法。

　　几乎所有的青光眼都不同程度的与眼前段解剖异常有密切关系，如原发性闭角型青光眼、色素播散综合征、恶性青光眼、外伤性房角后退和晶体脱位、葡萄膜炎、视网膜血管性疾病引起的继发性青光眼，以及先天性青光眼等。UBM可以清晰显示房角开放状态、外伤引起的房角、晶体、悬韧带等组织损伤、睫状体囊肿、睫状体脱离、脉络膜上腔出血等，协助判断引起青光眼的原因，对青光眼的分类及临床治疗具有重要的意义。

　　另一方面，青光眼药物疗效观察、手术效果和并发症的观察也常常涉及眼前段的解剖和生理。如抗青光眼术后滤过通道的观察（虹膜嵌顿、滤过泡瘢痕化等），黏小管成形术后施氏管开放状态观察、恶性青光眼病因判断（睫状环阻滞和非睫状环阻滞）、睫状体脱离等。除此之外，UBM最近还被尝试与眼压监测联合，应用于原发性闭角型青光眼患者的暗室激发试验，大大提高了传统单纯以眼压为观察指标的暗室激发试验的特异性和敏感性。

　　因此，UBM对于大多数类型青光眼患者的诊断、病因判断、术后效果及并发症观察等都具有十分重要的作用，尤其在角膜水肿浑浊、前房出血无法利用房角镜对房角进行观察的青光眼患者尤为重要。

　　通过UBM观察可以区分开角型和闭角型青光眼，可以判断不同发病机制的闭角型青光眼（瞳孔阻滞型、虹膜高褶型、混合机制型等）和恶性青光眼（睫状环阻滞和非睫状环阻滞），可以确定闭角型青光眼患者房角关闭的范围，可以确定外伤引起的房角后退性青光眼，可以观察到炎症或其他继发性青光眼的房角解剖，可以判断青光眼药物、激光或手术治疗后前房深度、房角开放状态等情况，可以发现导致青光眼滤过手术失败或发生手术相关并发症的具体原因，可以结合激发试验发现早期的闭角型青光眼患者进而给予恰当处置等。

　　因此对于可疑和确诊的原发性闭角型青光眼、多种类型的继发性闭角型和开角型青光眼、激光治疗前后的闭角型青光眼、抗青光眼术后的青光眼患者都应进行UBM的检查以辅助诊断、指导治疗、评估治疗效果以及进行随访观察。

　　角膜厚度测量在临床青光眼评估中的重要性是什么？

　　眼压的病理性升高被认为是引起青光眼视神经损害的最主要因素，国际临床多中心的研究结果显示，降眼压治疗可以有效减缓青光眼视神经损伤的进展。因此眼压无论对于青光眼的诊断还是治疗效果评估、治疗方案调整等方面都是一个至关重要的指标。眼压的正常值范围是10～21mmHg，而从青光眼的治疗角度来讲，正常眼压或治疗的目标眼压应该是不引起青光眼性视神经损伤及其进展的眼球内部压力。

　　目前还没有方法可以简单无创的直接探测到眼内真正的压力，临床上眼压是根据眼球受力与变形的关系进行测量的。根据眼压计直接作用于角膜，或是通过喷射气流间接作用于角膜可将其分为接触性眼压计和非接触性眼压计。而根据角膜变形的形状可将眼压计分为压陷式和压平式眼压计。目前临床常用的眼压计主要包括非接触气动眼压计和Glodmann压平眼压计。

　　两者均属于压平式眼压计，但其工作原理不同。前者利用标准化的气流喷射使角膜变形，通过测算角膜的变形程度来换算眼压。后者是通过测量使中央区角膜表面压平一个标准区域所需的力量计算眼压。从以上两种眼压计的工作原理来看，角膜是眼压测量的关键组织。角膜的厚度直接与角膜的力学特性相关，因此通常被认为是眼压测量最主要的影响因素。正常人的中央角膜厚度存在较大变异，其正常值范围为520～560μm。较厚的角膜测得的眼压值可能较实际偏高，而较薄的角膜测得的眼压值则较实际偏低。

　　目前尚无公认的中央角膜厚度（CCT）校正眼压的准确方法。有研究显示，较550μm偏离50μm可以应用2.5mmHg的校正因子校正，也有研究推荐利用每偏离正常CCT 50μm用3.0mmHg的校正因子。例如，一位患者眼压测量结果为24mmHg，CCT测量结果是650μm，该患者真正的眼压可能较测量值小6mmHg，即18mmHg。如果单纯以未校正的眼压为标准，则可能将其判断为高眼压患者，甚至可疑青光眼患者。这将大大增加患者的心理负担，降低其生活质量。

　　相反，如果此患者的角膜厚度为500μm，那么他的真正眼压值可能较测量值大3mmHg，即27mmHg，明显高于正常眼压值范围。在疾病诊断、治疗和随访过程中则需要考虑这一因素，从而使患者得到正确诊断和治疗，尽最大可能保护患者视功能。

　　此外，近年来，随着屈光手术的广泛开展，屈光术后患者角膜的变薄也对眼压测量产生影响，可能导致眼压测量值较实际偏低。因此最好利用患者自身术前术后的眼压差值进行校正，以获得准确的眼压值。（作者/北京同仁医院青光眼科 卿国平 特约编辑/黄汇惠）

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