“加速康复外科”——通过规范化疼痛管理刷新围手术期管理观念

　　​让患者享受到优质而廉价的医疗服务并快速康复出院，是2015年两会政府工作报告中明确提出的医改方向。减少患者因手术带来的生理、心理的痛苦和创伤，围手术期全过程安全平稳快速地渡过，并实现快速康复出院，是患者和医院共同的诉求，也是普外科医疗服务发展的最新趋势。

　　8月29日，“规范疼痛管理，加速安全康复”疼痛规范化管理基地参观交流项目在安徽省立医院举办，是“2015年疼痛规范化管理基地参观交流活动”开展以来的第二站。

　　据介绍，“加速康复外科（ERAS）”理念2005年进入中国，是一种围手术期处理程序的创新概念。其含义是，通过全面优化的围手术期处理及治疗方法，采取一系列措施，最终实现外科手术“少疼痛，低风险，治愈患者，快速康复”的目标。经过10年发展历程和各方的不断努力，目前加速康复外科理念和疼痛规范管理项目已在我国几家医院的普外科率先推广实施。2015年年内计划扩展到10个试点医院及科室并作为首批全国示范中心，进而进行更大面积的试点推广，最终建成可复制的实践模式。

　　“颠覆”传统，加速康复外科和疼痛管理给患者和医院都带来益处

　　​在不少人的传统观念里，做一次手术创伤很大，手术后疼上一两天是正常现象。“以前患者的习惯，术后发生疼痛是正常现象，只有疼到受不了，才要叫大夫叫护士。此前，在对我院550多例肝切除患者术后的问卷结果中，中重度疼痛发生率高达45.95%。虽然患者看到的可能只是疼痛难忍的单一问题，但其实会对患者术后快速康复以及功能恢复产生莫大的阻碍。”安徽省立医院普外肝脏外科护士长乔晓斐说。

　　同样的，很多患者认为大型外科手术术前的禁食、灌肠以及术后疼痛都是不可避免的，术后的卧床静养也有利于恢复；其实这种传统的围手术期处理措施对患者而言不仅痛苦，而且还影响术后快速恢复。

　　安徽省立医院肝脏外科主任医师荚卫东教授表示：“手术的目的是帮助患者治疗疾病，手术后的康复也是治疗疾病的重要的过程。越是大的外科手术之后，病人是否能顺利尽快下地活动，肠道功能是否快速恢复，是否能尽早经口进食，这些过程越是直接影响了患者的预后。术后疼痛不仅会导致恢复减缓，花费增加，还会引起肺部并发症、胃肠功能紊乱、心率血压不正常切口愈合延迟甚至血栓形成等诸多问题。”

　　如今，这些令患者痛苦又不利于早期康复的传统的围手术期措施已经开始被“颠覆”。马金良主任谈到：“近年来，疼痛规范化管理理念在国内的一些医院已经有了初步的实践结果，以我院肝脏外科为例，通过建立完善的疼痛评估制度、多模式镇痛、个体化镇痛等新方法，帮助患者安全、舒适地度过围手术期，具体体现在：患者减少了围手术期住院天数，减轻痛苦并降低了术后并发症发生几率，加速康复进程，并高了整体就医满意度。” 这些颠覆性的改变正是由于“加速康复外科”和“疼痛规范化管理”理念的实施。安徽省立医院普外科张鹏年护士长补充道： “以前，手术后的患者因为疼痛控制的不理想，往往几个小时不敢翻一次身，不敢正常喘气，因为怕疼，但这都是对恢复胃肠蠕动功能和伤口愈合不利的。应用了更为合理的镇痛方案后，患者术后疼痛控制的更好，连进食和下床的时间都能提前了，对恢复帮助非常大。”

　　疼痛规范管理是实施加速康复外科理念的有效途径

　　安徽省立医院护理部宋瑰琦主任强调道：“肝脏手术是大型的手术，操作复杂、切口长、引流管多，对患者造成的伤害也比较大。管理好病人的术后康复，是医院多个部门配合的艺术。在我们护理部门，通过应用加速康复外科的理念，对病人进行心理、身体上的关注，通过规范的疼痛评估，应用创新的康复理念，进行个体化的康复方案的实施，从实践看来，患者的康复进度，恢复过程中的舒适度和整个围手术期的满意度，都得到了显著提升。”

　　“作为加速康复外科三大关键目标之一，充分止痛被放在首要位置，其中镇痛方案的选择又是影响止痛效果的重中之重”，荚卫东教授强调道：“疼痛不仅使患者痛苦，而且影响病人术后活动和康复进程。将多种镇痛药物和镇痛技术合理组合，针对疼痛发生的各个环节进行治疗，实现多模式个体化镇痛，可以增强镇痛效果，减少副作用，促进患者各脏器功能尽快康复，加速患者康复。加入选择性COX-2抑制剂等多种镇痛药物，虽然多用了药，但是实际上比单一使用阿片类药物治疗带给病人的花费反而降低了，因为副作用少了，病人恢复快了，总的治疗花费就会减少。再配合充分止痛、超前镇痛的策略，患者不疼了，心情就会愉悦，就能更早下床活动、进行康复锻炼。”

　　马金良主任在采访最后说道：“安徽省立医院以肝脏外科为实施试点，率先尝试新的理念，从这段时间的实践结果看来，以重视疼痛的规范化管理为重心的加速康复策略，对于帮助患者提高围手术期的满意度有着非常实际的价值，我们也非常愿意和学科同道一起探讨、分享各自实践中的个体化经验。同时更希望尽快建立标准的培训、实践体系，将这一概念尽早在全国展开大规模实践。”

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