肝外科完成上海市首例“经胸腔镜微创肝癌切除术”

　　胸壁打洞，在分隔*胸腔、腹腔的膈肌上挖开“隧道”，用胸腔镜切除了肝脏上的肿瘤。近日，上海中山医院肝外科王晓颖主任医师联合胸外科冯明祥副主任医师成功完成上海市首例“经胸腔镜微创肝癌切除术”。

　　该患者肝癌位于肝脏膈顶部，在外院接受介入及放疗等综合治疗后局部复发合并胆汁瘤形成。由于肿瘤位置在腹腔及胸腔分界的膈肌下方，如果使用传统经腹部入路的开腹手术需要右侧肋缘下20cm以上的切口，完全游离整个肝脏才能显露肿瘤，手术创伤较大，且游离过程中对肝脏有明显的挤压，增加了肿瘤随血液播散的可能性。

　　而经腹腔镜的微创手术，由于肿瘤局部组织炎症较重、粘连致密，手术困难，且发生并发症可能性较大。肝外科及胸外科团队经过多学科讨论，决定另辟蹊径，仅在胸壁打2个1cm和2个0.5cm小孔，在胸腔镜下，根据术中腔镜超声的精确定位打开膈肌直接显露肿瘤，采用微创方法完整切除肿瘤，稍稍扩大其中1个1cm的小孔，取出标本。术后患者恢复迅速，第二天即可下床行走，术后第五天即出院。

　　该方法与传统的开腹或腹腔镜肝癌切除术相比，更便捷微创，可减少术后并发症，缩短术后住院时间。尤其是肿瘤位于肝脏膈顶部、既往有上腹部手术史的患者，经胸腔途径是一条具备显著优势的“捷径”，该方法为肝癌微创治疗提供了新思路。

　　另辟蹊径，让本来不可能实施的微创手术成为可能，上海中山医院肝外科团队依靠理念创新，走出了一条“微创”的不寻常之路。说起微创外科，很多人会联想到腔镜和最近屡屡见报的“机器人”手术，“其实，微创远不止从手术刀到机器人那么简单。

　　它本身不是一种专科，而更是一种外科的思维方式与哲学。”我院院长樊嘉教授介绍说，“微创手术是利用高精尖的图象系统及微型器械，将传统手术操作的创伤减少到最小程度。但并不是所有手术都可以运用微创技术，如何将微创更广泛地运用，其实，更需要的是医生的创新理念。”

　　早在12年前，樊嘉教授和周俭教授就成功施行了首例经腹腔镜肝癌切除术，至今已采用腹腔镜或机器人微创外科技术成功治疗各种良性肝肿瘤、原发性肝癌及转移性肝癌（如结直肠癌、乳腺癌和卵巢癌肝转移等）1500余例。

　　相比较传统手术，采用微创技术切除肝肿瘤创伤小、术后疼痛程度轻、切口小，肠道功能影响小，患者早期即可进食活动，住院时间短，且微创手术对患者免疫功能影响小，保持了机体抗肿瘤的能力，患者康复快，可较早进行化疗、介入等辅助治疗。同时，由于术后腹腔粘连少，为再次手术或肝移植提供了便利。而其远期疗效与开腹手术相当，达到了“既消灭肿瘤，又最大限度保存机体”的目的。

　　巨大肝癌患者常需要切除大块肝组织，如果剩余肝脏体积不足则不能维持术后肝功能正常，既往部分患者因此而丧失根治性手术的机会。对于这样的患者，原本手术治疗的机会都几乎成为“奢望”，但是我院肝外科团队却采用机器人或腹腔镜微创手术，完成了这个“不可能完成的任务”。

　　目前针对此类患者，医生采用联合肝脏离断和门静脉结扎的方法使剩余肝脏体积迅速增生，待达到一定要求后再行二步肝切除术（ALPPS手术）。ALPPS术式于2012年由德国首创，正式名称为联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术。医生首先将病人肝脏的左右叶劈开，如左右半叶肝均有肿瘤，先切除肝左外区的所有肿瘤（肝左外区将成为未来剩余肝脏），保留正常组织。然后切断、缝合门静脉右支，游离右半肝，减少右边肝的血液供应。

　　手术一周后，经CT检查确定剩余肝脏有否残余肿瘤和肝脏增生是否足够，如条件符合医生便会为病人进行第二次切肝手术，使用原切口，完全切除右边肝，从而将所有肝肿瘤彻底切除。

　　肝外科主任周俭教授介绍说，“ALPPS让肿瘤切除分两步走，给了肝脏7天的再生时间，奇迹就出现了。”经典的ALPPS手术需在短期内行两次开腹手术，创伤较大，并发症发生率相对较高。肝外科则根据患者病情两步手术均采用机器人或腹腔镜微创手术，减少了两次手术对患者的打击。

　　现已先后完成了亚洲首例机器人辅助联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）和上海市首例腹腔镜ALPPS手术。

　　肝脏是恶性肿瘤最易发生转移的器官之一，常见的肝转移肿瘤多来自消化道、肺、胰腺、肾及乳腺等部位。最常见的当属结直肠癌，约50%以上的结直肠癌患者发生肝转移，25%的患者在确诊结直肠癌时已伴有肝转移。外科手术给肠癌肝转移患者带来了治愈的可能和希望，但由于同时切除原发病灶和转移瘤创伤较大，传统方法常需分次手术。

　　于是，肝外科与普外科及胸外科等科室组建多学科团队协作，目前已成功实施国际首例机器人辅助结肠癌肝肺转移同步切除术、上海市首例机器人辅助结肠癌肝转移同步切除术等，通过一次手术完成多脏器同步微创切除，避免了多次手术打击，有利于患者早期的活动和早期的实施后续综合治疗。

　　除了肝癌的微创切除技术不断推进，樊嘉、周俭率领的肝外科团队大胆思考：微创技术能用于肝脏移植吗？活体肝移植需要切取捐肝者部分肝脏移植给患者。传统的供肝切除手术需要巨大的手术切口（20-30cm），供体的生理和心理会产生巨大的负担，而且手术后大伤疤对于年轻女性的影响尤为明显。

　　2014年年初，肝外科成功完成亚洲首例机器人辅助成人-儿童活体肝移植术，在熟练实施各种微创肝切除术式的基础上，将微创肝切除技术拓展应用于活体供肝切取，借助最先进的机器人外科手术系统，在供体腹部打5个0.5-1cm的小孔，伸入具有10倍放大功能的高清3D镜头，医生通过在体外操控手术器械完成在供体体内切取部分肝脏，并从下腹部隐蔽处约6cm大小的横切口取出供肝。这种新技术的优势在于：供体创伤小，恢复快只需要3-4天就可出院，且伤口美观。

　　让微创更加微创，常人眼里近乎苛刻的要求，却是肝外科团队一直不懈努力的方向。经典的腹腔镜下微创肝切除已可通过几个0.5-1cm的小孔就可完成，相对传统开腹手术，创伤程度已大幅缩小，但肝外科不断进取，通过改进技术，开展了上海市首例单孔腹腔镜肝癌切除术，仅需一个隐藏在肚脐处的小孔就可完成，术后几乎看不见切口疤痕，因此可称“无痕手术”，创伤更小，美观性更好。

　　据悉，肝外科微创技术已达到国际领先水平，目前科室每年肝肿瘤手术超过3000台，微创手术的比例逐年提高，术后疗效达国际先进水平。