青壮年多尿、多饮、骨质疏松，是肾虚？查查甲状旁腺

　　日前，中山大学附属第六医院甲乳血管外科万云乐教授团队为一名“侵犯食管、颈部气管、神经的甲状旁腺癌”患者实施了手术治疗，解除了他4年来反复出现“多尿、多饮、嗜睡”的困扰。

（颈部CT提示病灶与左侧甲状腺、食管等分界不清）

　　4年来“多尿、多饮、嗜睡”，竟是甲状旁腺癌

　　4年前，还不满30岁的小郭踌躇满志、意气风发，却无端端出现多尿、多饮的现象，自以为是“肾虚“，便购买“补肾壮阳”中成药服用后，“多尿、多饮”现象未见好转，反而加重，并出现精神疲乏、嗜睡、腰背酸痛等不适；甚至在打羽毛球时完成一个常规的扣球动作后，竟然出现右肱骨骨折。

　　入院后检查发现：小郭血液中钙离子明显升高、磷离子偏低，双肾多发结石和肾功能损害，出现严重的骨质疏松症。更耐人寻味的是，在小郭肱骨如此脆弱的背后究竟隐藏着何种玄机呢？进一步的抽血检查发现，小郭血液中甲状旁腺激素水平是正常上限的5倍，甲状腺彩超提示甲状腺左下叶占位性病变，考虑为甲状旁腺瘤。经手术切除左下甲状旁腺瘤后，小郭多尿、多饮症状较前改善，肾功能、骨密度逐渐恢复正常。

　　然而，好景不长，术后第3年开始，小郭又开始出现多尿、多饮、疲乏、嗜睡的症状，并渐进性加重，进一步诊治发现患者甲状旁腺激素水平达到正常上限的10倍，高血钙、低血磷，符合“甲状旁腺功能亢进”的血清学表现；行颈部增强CT提示甲状腺左叶后方占位性病变，大小约3x2cm，与食管、气管分界不清，考虑甲状旁腺癌。术中发现甲状旁腺肿瘤呈浸润性生长，并侵犯左侧甲状腺、食管以及颈动脉鞘等组织，遂行整块切除包括左侧甲状腺、甲状旁腺肿瘤及其周围筋膜、食管侧壁、部分侵犯颈前肌群、颈动脉鞘等组织结构。术程顺利，手术耗时120分钟。

　　万云乐教授提醒，反复出现的多尿、多饮、高血钙、低血磷等相关症状时，要警惕甲状旁腺的疾病，尤其对于年轻的患者出现骨质疏松时，更要警惕甲状旁腺癌的可能。

　　何为甲状旁腺癌

　　甲状旁腺癌（parathyroid carcinoma，PC）是临床极少见的内分泌系统恶性肿瘤，起源于甲状旁腺的实质细胞。迄今为止，有关甲状旁腺癌的中英文报道尚不足2000例。在欧美国家，甲状旁腺癌的平均发病年龄为45-55岁，而国内的发病年龄较低，约为34岁，发病率无性别差异。甲状旁腺癌病因比较复杂，尚未十分明确，家族性甲状旁腺功能亢进症史（多发性内分泌腺肿瘤Ⅰ型）、慢性肾功能衰竭以及头颈部放射线照射史可能增加患甲状旁腺癌的危险性，而分子病理基础发现CyclinDl表达异常以及HRP12基因突变可能与甲状旁腺癌的发生有关。

　　甲状旁腺癌有哪些临床表现

　　临床上，90%以上的甲状旁腺癌患者会出现甲状旁腺功能亢进，主要表现为与高钙血症相关的症状或体征如恶心、呕吐，烦渴、多饮、多尿，精神抑郁或狂躁，甚至胰腺炎，骨关节痛，骨质疏松，骨膜下骨质吸收，尿路结石，病理性骨折等，这与良性甲状旁腺功能亢进的鉴别较为困难。一般而言，良性甲状旁腺瘤好发于绝经后妇女，女性发病率是男性的4倍，而甲状旁腺癌病人中男女比例几乎相当，且发病年龄普遍较甲状旁腺瘤者年轻。

　　相对于良性肿瘤，甲状旁腺癌肿多较巨大，临床上可触及甲状旁腺癌肿块的比例占36%-52%，在良性疾病中仅占5%。临床上，甲状旁腺癌的表现可以包括肿瘤的自发症状，如消瘦、疲劳、厌食和肌肉萎缩等，还有肿瘤局部浸润症状如喉返神经受累所致声嘶、食管侵犯所致吞咽不适等。

　　甲状旁腺癌的诊断

　　临床根据高血钙症相关症状和实验室高钙、低磷现象，诊断为甲状旁腺功能亢进并不困难，但对于甲状旁腺疾病的良恶性的鉴别以及定位仍存在困难。临床上出现以下时应警惕甲状旁腺癌:

　　1.甲旁亢表现显著，较早出现骨病和肾功能损害；

　　2.血PTH值至少高于正常2-4倍，通常是高于正常的5-10倍，血钙值大于3.2mmol/L；

　　3.颈部触诊或B超检查发现有肿块，且肿块形态不规则、边界不清、伴钙化者;④术中发现肿块与周围组织粘连；

　　4.病理见核分裂现象,或侵犯包膜、血管,或证明有颈部淋巴结转移。

　　万云乐教授指出，最后一条是最为重要的依据,应综合前几条作结论。无症状型甲状旁腺癌的诊断应依据病理检查结果,Holmes认为只有血钙正常才能真正无症状。对普通病理检查不能确定者可用免疫组化检查,提高准确性。

　　甲状旁腺癌的治疗

　　外科手术切除原发病灶及周围病理组织是其有效的治疗方法。国内外公认的首次手术方式是甲状旁腺肿瘤连带同侧甲状腺叶包括峡部整块切除的根治术。如果肿瘤与周边软组织，如带状肌、食管肌层粘连，也需尽可能广泛地切除。如果喉返神经受到侵犯也需一并切除，并清扫同侧中央组淋巴结。一般不推荐预防性颈外侧淋巴结清扫，因为并不延长生存期，且可能增加并发症发生率。术中甲状旁腺激素的监测有积极意义，如果标本切除后甲状旁腺激素水平下降至正常水平，则获得根治性切除的可能较大。如果甲状旁腺激素水平仍增高，则可能残存病灶，或身体其他部位有未被发现的转移灶，此时外科医生需决断是否继续扩大探查范围。

　　手术后的病人应特别注意血钙水平。病人常有骨饥饿表现，钙磷大量沉积于骨质，引起血钙显著下降。成功的手术引起的低钙血症严重而持久，术后应早期给予钙和维生素D，必要时可口服和静脉补钙，保持血清钙在正常低限以辅助甲状旁腺恢复功能。当骨饥饿缓解，其余的甲状旁腺恢复功能后，再减少钙的补充。对广泛转移或病灶不可切除的病人，只能依靠药物来控制高血钙，因传统的放、化疗对甲状旁腺癌并无确切疗效，且病人的症状、并发症甚至死亡多由高钙血症引发，而并不是肿瘤对机体的消耗。最基本的紧急处理包括生理盐水扩容和袢利尿剂排钙，还可用二磷酸盐保持骨钙，但降钙效果并不持久，易发生抵抗。也有用长效生长抑素类药物，如奥曲肽，降低甲状旁腺激素水平的个案报道。近年来，拟钙剂逐渐引入临床控制高血钙，其能通过和甲状旁腺钙敏感受体结合，减少甲状旁腺细胞分泌甲状旁腺激素，可使患者较好的维持正常血钙水平，但不能改变甲状旁腺癌的进程。

　　甲状腺癌患者的预后和随访

　　甲状旁腺癌是相对低度恶性的肿瘤，近20年来，甲状旁腺癌患者的5年和10年存活率分别稳定在76%-86%和49%-67%，尤以获得完整彻底切除肿瘤病人的5年、10年存活率为高，分别达到90%和67%。虽然甲状旁腺癌非常罕见，但容易复发，文献报道复发率在40%-100%之间。

　　复发最常发生在首次术后2-3年，最常见的复发部位是颈部淋巴结，其次是肺、骨、肝的远处转移。局部复发不仅可发生在同侧甲状腺叶、颈前肌群、中央组或颈外侧组淋巴结，还可能出现对侧甲状腺、带状肌和淋巴结转移。根治性切除的首次手术是影响预后的最主要因素，而诊断时有淋巴结转移、发生远处转移和无功能肿瘤则是预后不良因素。手术后甲状旁腺激素的再次升高和高钙血症复发提示肿瘤复发。

　　一旦发现肿瘤复发，需及时控制高钙血症，全身检查定位复发病灶，并对可切除病灶积极手术。对于复发的病例手术治疗并不能完全治愈该病，但仍可使60%复发患者的生存率增加。因此，对于甲状旁腺癌的患者，术后应长期监测血钙、血甲状旁腺素及碱性磷酸酶的变化，对于及早发现甲状旁腺癌复发并采取有效措施干预、延长患者生存期具有重要的意义。