北京协和医院171例主动脉扩张全腔内治疗成功率100%

　　主动脉扩张性疾病的全腔内治疗是腔内修复技术的尖端挑战，是血管外科医生心中的腔内介入治疗“皇冠”。北京协和医院血管外科通过努力钻研，近两年171例全腔内治疗成功率100%，患者多为高龄重症，年龄最高者93岁，达到国内先进水平。

　　全腔内治疗面临的技术瓶颈

　　主动脉扩张性疾病是血管外科的危重急症，一旦破裂死亡率达50%。传统手术创伤大，高龄老人很难耐受。1991年Parodi首次以腔内覆膜支架修复腹主动脉瘤，成为腔内血管外科的里程碑。此后主动脉疾病的腔内修复技术(EVAR)蓬勃发展。完全腔内技术重建分支血管是EVAR的最高境界，真正实现了复杂主动脉扩张性病变的微创腔内治疗，但其应用仍面临技术瓶颈。

　　瓶颈一：在累及头臂动脉的主动脉弓区域和内脏动脉的腹主动脉区域，由于分支动脉的受累，使全腔内治疗变得更加复杂。瓶颈二：由于冠状动脉、主动脉瓣和头臂动脉的结构特点，使升主动脉区域一直是腔内治疗的禁区。瓶颈三：主动脉长节段病变腔内修复可能导致脊髓供血动脉受累，增加截瘫风险。同时，对于全身血流动力学和凝血系统的干扰，也增加了围手术期的管理和护理的难度。

　　全腔内治疗的技术突破和进展

　　北京协和医院血管外科在刘昌伟主任的领导下，近十年在全腔内治疗方面取得了技术突破。2012年6月到2014年6月，血管外科共治疗184例主动脉扩张性疾病患者，其中171例腔内治疗患者成功率100%。

　　微创改进手术切口是全腔内治疗的第一步。既往EVAR手术需要在患者的双侧腹股沟行长约6cm的切口，现在可以采用预埋动脉缝合装置(Preclose)的方法，通过经皮主动脉腔内治疗（pEVAR），将双侧腹股沟的创面缩小到仅0.5cm左右。在171例EVAR手术中，pEVAR达112例。FDA临床研究发现，与常规腹股沟切开手术相比，pEVAR手术时间缩短34分钟，股动脉止血时间缩短了57%，减少失血量72%。

　　血管外科还通过应用新型腔内技术，克服了复杂解剖结构，有效重建分支动脉。184例中的30例采取了烟囱技术、多层裸支架技术、三明治、开窗技术、分支支架技术和单边支架技术等新型腔内技术，共重建分支动脉37条，相当于每5例病人要重建1例分支动脉。

　　升主动脉一直是EVAR的禁区，血管外科开拓主动脉禁区、挑战全主动脉。通过全腔内技术完成升主动脉瘤腔内治疗1例，腔内同期修复胸主动脉病变和腹主动脉病变共5例。

　　值得一提的是，由于血管外科与神经外科术前预防措施到位，在171例EVAR中，无一例截瘫发生。对于2例极高危患者，术中采取了脊髓监护措施；对于15例截瘫高危患者，神经外科于术前一天协助放置脑脊液引流管，术后严密观察监测，无一例脑脊液引流相关并发症。

　　多科协作 挑战高难度病例

　　一位76岁患者因胸背部疼痛7个月来院就诊，查体发现腹部偏左可触及直径约7cm搏动性包块，CT发现胸主动脉夹层合并腹主动脉瘤，累及范围特别广泛，一旦破裂后果不堪设想，为截瘫高危状态。患者已在外院多次辗转，抱着最后的希望来到协和。

　　病人术前还存在弥散性血管内凝血（DIC），对围手术期的治疗也带来难度。手术首先用覆膜支架在肿瘤中间建立一根管道，使血液通过管道而不是在肿瘤里流动，完成腹主动脉瘤腔内隔绝，治疗腹腔干上方主动脉夹层，然后通过头颈的3条入路和下方的入路，采用三烟囱加三明治技术，重建内脏动脉，将降主动脉起始端至髂外动脉全程修复，手术时间约7小时，术后动脉瘤被完美隔绝。

　　据主刀医生李拥军教授介绍，血管外科和神经外科预先放置了引流管，防止截瘫发生。患者体内“炸弹”被摘除后，预后非常好，已经恢复了正常生活。这是在大陆境内第一例由中国医生独立完成的降主动脉至髂动脉全腔内介入手术。

　　主动脉全腔内治疗尖端技术为高龄、开放手术风险大的患者提供了救治机会，改善了患者预后。该院血管外科在多科室的支持下，连续多年获得北京协和医院医疗成果奖，相关领域已经走在了国内同行的前列。