来自全国的医护专家于12月19日，齐聚江苏省人民医院胰腺中心疼痛规范化管理基地参观交流活动现场。

　　本次活动是2015年疼痛规范化管理基地参观交流项目开展以来第四站，近50名外科医师及25名护士在研讨会和参观中，探讨了“术后加速康复”理念的实践经验和疼痛规范化管理对术后加速康复的重要意义。

　　术后加速康复——颠覆传统，让患者和医院均获益

　　2015年两会政府工作报告中明确提出让患者安全、快速渡过围手术期，并快速康复出院是我国未来3-5年的医改方向之一。然而，在医患关系紧张、医疗花销大、患者就医满意度低等现实情况下，如何实现这一目标？

　　江苏省人民医院胰腺中心主任苗毅教授表示，ERAS（术后加速康复）应用于胰腺手术的围手术期管理能够显著缩短患者术后住院时间，降低住院费用。同时，由于应用了规范化的疼痛管理，配合个体化的镇痛方案、多模式镇痛、超前镇痛理念等，患者的术后疼痛少、并发症少，整体就医满意度显著提高。

　　因此，ERAS在提高医疗服务质量、改善患者就医满意度、缓解紧张医患关系方面具有良好的有效性和可行性。

　　“术后加速康复”（Enhanced Recovery After Surgery，简称ERAS），该理念并非是一种手术方式，而是一门需要外科、麻醉科、护理学科等多学科相互配合的一系列围手术期（即术前、术中和术后）处理程序和方法的创新。指通过全面优化的围手术期处理及治疗方法，采取一系列规范化的措施和疼痛管理方法，最终实现外科手术病人少疼痛、低风险、少花销并且快速康复的目标。

　　江苏省人民医院胰腺中心成立于2014年，前身为1986年率先建立的全国普外科胰腺专业组，是全国著名的胰腺外科团队之一，同时，也是国家临床重点专科建设单位。区别于以往按治疗手段分科室诊疗的传统模式，江苏省人民医院胰腺中心整合多方资源，创新性建立了以胰腺中心为核心、多科室共同参与并且以疾病为中心的全新诊疗模式。

　　根据江苏省人民医疗胰腺中心的数据，自2015年1月1日ERAS项目实施至2015年9月30日，纳入ERAS管理流程的患者共计227例，其中男性122名，女性105名，年龄最小者9岁，最长者84岁，所行手术均为胰十二指肠切除术、胰体尾切除术等四级手术，其中还包括28例行联合脏器或血管切除术的患者。

　　与2014年胰腺中心的数据对比分析后显示：实施ERAS项目后患者住院时间缩短；胰腺术后住院时间由14天缩短至13天，胰十二指肠切除术术后住院时间由19.7天缩短至17.8天；患者住院费用减少，自8.6万元降至8.2万元；患者术后恢复及生活质量也得到显著提升。

　　还显示，患者术后饮水时间由41小时缩短至15小时，术后下床时间由原来的60小时缩短至45小时，疼痛程度由原来的术后疼痛难忍至现在急性疼痛次数减少至1-2次；与此同时，术后通气时间、通便时间、导尿管及腹腔引流管拔除时间较前均有明显缩短，患者满意度较前显著提高。

　　专家解读：术后疼痛并非理所应当，强行忍痛反而有碍康复

　　2015年初发表的《普通外科围手术期疼痛处理专家共识》中明确指出术后疼痛会机体增加氧耗量，导致冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危险性增加、术后肺部并发症风险增加；胃肠功能恢复缓慢，机体活动受限，进一步增加深静脉血栓形成的几率；此外，疼痛还会导致焦虑、无助、不满、等负面心理因素，并产生睡眠障碍，影响患者手术后的快速恢复。

　　“长期以来，患者都习惯性地认为术后疼痛是正常现象，只有疼到受不了，才会叫护士寻求帮助。江苏省人民医院胰腺中心1病区护士长方小萍说，大部分人看到的只是疼痛难忍的表面现象，却不知道疼痛对患者术后各项功能的快速恢复会产生巨大阻碍。

　　这样的错误认识不仅存于普通患者中，医护之间其实也存在较多看似常规、实则无据可依的传统外科围手术期处理方法；如大型外科手术术前需12小时禁食、灌肠以及术后进食需等待肛门排气，术后卧床静养等。

　　这些所谓的“常规”不仅没有科学依据，还会增加患者的精神痛苦和生理应激反应，从而影响患者术后的快速恢复。

　　“由于胰腺手术创伤大、风险高，即使经过数十年的技术改进，其术后并发症发生率和病死率仍居高不下”。江苏省人民医院胰腺中心副主任蒋奎荣教授说。

　　数据显示，即使在国际上大的胰腺中心，仍有30-60%的患者发生胰瘘、出血、胃排空障碍等各种术后并发症，严重时会危及生命甚至死亡。其目的是，帮助患者治疗疾病，随着手术技术的不断提高，手术后的康复对于患者的意义就变得更加重要。越是大的外科手术，病人能否尽快下地活动，肠道功能否快速恢复，是否能尽早地经口进食，这些过程越是直接影响到患者的术后康复。且疼痛管理是术后康复的重要组成部分。

　　传统术后疼痛管理存在着疼痛治疗不足、药物副作用大等问题，现在我们有计划地在围手术期给予患者多模式镇痛，一来可以最大程度减少药物带来的副作用，而且通过预防性、个体化、多模式的镇痛，能充分控制患者疼痛，让患者心情愉悦，就能更早下床活动、进行康复锻炼。”

　　规范化疼痛管理——实施术后加速康复理念最有效的途径

　　疼痛不仅使患者痛苦，而且影响病人的活动和康复进程。术后无痛作为术后加速康复的终极目标之一，如何科学合理的疼痛管理对手术疗效有着至关重要的作用。

　　江苏省人民医院药剂科临床药师胡静表示，不恰当的疼痛管理阻碍患者术后恢复。合理的规范的疼痛管理能够促进患者各脏器功能早期康复。以前患者觉得手术疼两天很正常，不愿意用药，担心副作用，担心成瘾；以至于术后即使疼得睡不着觉也不会和医生护士问解决办法。目前，采用多模式镇痛，合理的将多种镇痛方法和药物联合使用，既可以保证镇痛效果，也可以减少一些药物，尤其是阿片类药物的副作用。优化的术后安全镇痛措施，能够改善患者术后的康复和转归。

　　“疼痛管理的核心是选择合理的镇痛方案”， 江苏省人民医院麻醉科主任刘存明教授强调：“将多种镇痛药物和镇痛技术合理组合，针对疼痛发生的各个环节进行治疗，可以增强镇痛效果，减少副作用，加速患者康复。单一使用阿片类药物可能导致恶心呕吐、便秘等不良反应的发生，加入选择性COX-2抑制剂，配合使用多种镇痛药物，实现预防性、多模式、个体化镇痛，可以增强镇痛效果，减少副作用，促进患者各脏器功能尽快康复，虽然看似多用了药，但相比单一使用阿片类药物，病人的花费反而降低了；同时因为副作用的发生几率小了，病人恢复快，总的住院、治疗花费就相应减少。并且，合理有效的围手术期镇痛，还能够减少术后慢性疼痛的发生，显著改善患者术后的生活质量。”

　　以规范化疼痛管理为突破口，推进国内术后加速康复的建设

　　近年来，在疼痛规范管理实践项目的推动下，术后加速康复已成为我国普外科医疗服务发展的新趋势。目前我国已有少数医院的普外科、骨科、肝胆外科率先实施术后加速康复理念。2015年我国已建立10个ERAS试点医院及科室作为首批全国示范中心，并将逐步推广至全国。

　　“术后加速康复理念涵盖了围术期管理的很多方面，也涉及很多学科，从这个观念提出以及近20年来的进展看，优化疼痛管理在术后加速康复中的地位是非常重要的，是加速患者术后康复的先决条件。”江苏省人民医院胰腺中心主任医师李强教授最后说，实现优化的疼痛管理本身就可以加速患者的康复，其中重要的是改变我们目前的疼痛管理理念和实践操作方法。

　　作为这一理念在国内的早期实践者，我们很高兴地看到术后加速康复和疼痛管理的实践给百余例胰腺外科手术案例带来的可喜效果。我们希望能够以疼痛管理为突破口，推进国内术后加速康复的建设。同时更希望尽快建立标准的培训、实践体系，把这一概念尽早在全国展开大规模实践。

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