“心学院·媒体体验营”第二站：重视房颤 让失控的心跳恢复最佳节拍

　　每天，健康的心脏都会跳动10万多次，并伴随每一条生命始终。虽然我们常用“心跳如鼓、心如鹿撞”等词语来形容紧张兴奋时的心理状态，但心脏的跳动其实有它自己健康的节拍。真要是节拍失去控制，发生心律失常，生命也会受到威胁 。

　　心房颤动（简称“房颤”）是最常见的一种心律失常。心跳为何“失控”，如何“稳住”心律？在2015年“世界心脏日”来临之际，由中国医师协会心血管内科医师分会和心血管专业服务平台“心在线”联合发起的“心学院·媒体体验营”第二期活动于9月22日如期举办，近50家媒体走进首都医科大学附属北京安贞医院房颤中心，“近距离”了解房颤的诊治要点。

　　房颤患者栓塞发生率5倍于常人

　　生活中，当一个人突然出现心跳加速、节律紊乱，并伴有胸闷等不适感受时，就要警惕房颤发生的可能性了。作为最常见的持续性心律失常，房颤已经成为一种“高大上”的疾病。

　　北京安贞医院内科中心、房颤中心主任马长生教授介绍，“高”是指患病率高，我国现患人数达1000万以上，全球患病人数达3350万；“大”是指危害大，房颤不仅导致生活质量严重下降，增加脑卒中和死亡风险，还会使心衰风险增加；“上”是指患病人数有快速上升的趋势，40岁及以上人群中，将近1/4的人在一生中会发生房颤，随着年龄增长，发生概率还会不断增加。

　　那么，房颤的可怕之处究竟在哪儿？首先，房颤的主要危害是血栓形成和栓塞。房颤时，心房机械收缩功能丧失，血液淤滞易形成血栓。若血栓脱落，栓子随血液循环到全身，可引起脑梗死或体循环栓塞而致残、致死，患者血栓栓塞事件的发生率5倍于正常人，且房颤相关性卒中的致死率、致残率及复发率很高。非瓣膜病房颤患者不抗凝状态下年卒中率为5.3%，35%的患者在一生中至少发生过一次脑卒中。

　　其次，房颤患者心房有效收缩功能丧失和长期心率过快可导致心动过速性心肌病，最终导致心功能下降甚至心力衰竭。另外，房颤本身就增加死亡率，为健康人群的2倍。

　　抗凝是预防房颤相关卒中的关键

　　“房颤可能导致的最严重后果是引发卒中。”心脏内科中心副主任董建增教授说，“抗凝治疗可使血液不易凝固，减少心脏内血栓的形成和脱落，从而减少脑卒中发生。因此，有效的抗凝治疗是预防和降低房颤相关卒中及血栓栓塞事件发病率的关键。”

　　大众普遍认为“阿司匹林可预防卒中”，这是对抗凝治疗认识的误区。董建增强调，阿司匹林仅能预防动脉粥样硬化相关卒中，对房颤卒中高危患者是无效的。且阿司匹林胃肠道出血和颅内出血风险并不低，若房颤卒中低危患者应用阿司匹林，其风险大于获益。

　　预防血栓并发症是房颤治疗最重要的内容，使用长达半世纪的抗凝剂华法林，在这方面发挥了不可磨灭的作用。美国医保数据分析显示，1992-2007这15年间，随着华法林应用率的上升，缺血性卒中的发生率由48/1000人年下降至17/1000人年，而出血性卒中发生率基本维持于2/1000人年，显示了华法林良好的有效性和安全性。

　　然而在我国，华法林临床应用严重不足。既往资料显示，使用率仅为2%，即使是大医院住院患者，使用率也只有10%；而在美国，房颤患者的华法林使用率为60-70%，欧洲近期数据表明，抗凝药使用率达80%以上。

　　虽然在安贞房颤中心，抗凝率已达50%左右，但整体低抗凝治疗率使我国房颤患者暴露于巨大的卒中风险之中，直接导致我国成为房颤相关卒中重灾区。

　　新型口服抗凝药有望取代华法林

　　虽具备良好有效性和安全性，但华法林也有自身短板，比如代谢受基因、药物间相互作用和含有维生素K食物的影响；起效慢，治疗窗口窄，必须常规进行监测并调整剂量保证INR（由血浆凝血酶原时间衍化出的国际标准化比值）在目标范围内，以免抗凝不足增加卒中风险，抗凝过度增加出血风险。

　　在临床实践中，患者往往十分担心出血风险，加之很多医生往往也低估抗凝获益而高估出血风险，对抗凝治疗认知不足，有效抗凝治疗比例低，加之频繁监测INR降低患者依从性……临床上华法林应用严重不足，INR达标率更加有限。临床研究显示，接受华法林治疗的患者也仅有60-65%的时间内INR控制在目标范围2-3之间。

　　新型抗凝药物（NOAC）的问世有可能革命性地改变目前房颤抗栓治疗的现状。同华法林相比，NOAC可固定剂量使用，无须监测INR，与药物、食物相互作用少，为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了新的选择。

　　目前，包括直接凝血酶抑制剂（达比加群）、Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）等新型抗凝药在房颤卒中预防领域已陆续投入临床使用。临床研究显示，NOAC的有效性与华法林相当或优于华法林，出血并发症（尤其是颅内出血）明显低于华法林。因此，有望取代华法林成为房颤抗凝的优选药物。

　　堵住产生心房血栓的元凶左心耳

　　左心耳是从左心房伸出的耳状小囊，属于左心房的一部分，很容易形成血栓。相关研究显示，90%的非瓣膜病性房颤患者心房血栓来源于左心耳。

　　过去的临床实践表明，在外科手术中尤其是风湿性心脏瓣膜病患者行瓣膜置换或者成形术的同时切除左心耳，可使卒中发生率降低。但由于外科治疗方法创伤大，风险高，因此难以在临床推广。

　　随着心血管介入治疗和器械研发的进展，经皮左心耳封堵预防卒中越来越受到关注。“左心耳封堵术是在左心耳植入笼状结构封堵器，封闭左心耳心房入口，使左心耳闭塞，达到预防血栓栓塞目的，是一种创伤较小、操作简单、耗时较少的新方法。” 董建增教授介绍。

　　左心耳封堵术的出现给后华法林时代房颤的栓塞预防带来了新的希望。对于卒中高危且口服抗凝药禁忌或不能耐受的患者，经皮左心耳封堵术可能是最适宜的治疗方法之一。尤其对于既往有卒中病史及超过75岁的高龄患者，左心耳封堵的临床获益可能更为显著。

　　此外，对于规范应用口服抗凝药仍然发生栓塞事件的患者，在排除其他栓塞来源后可考虑左心耳封堵；既往颅内出血或合并颅内血管畸形的患者，左心耳封堵也可以作为NOAC的补充。

　　安贞团队2C3L消融策略获国际认可

　　转复房颤使之恢复正常的窦性节律无疑会为患者带来更多的临床获益，但传统抗心律失常药物的安全性和有效性却不尽如人意。

　　目前，临床常用的转复房颤药物有胺碘酮、普罗帕酮、多非利特、依布利特等，其中以胺碘酮转复房颤的成功率较高，但心脏及肝功损害、甲状腺功能异常、肺纤维化等不良反应如限制了其广泛应用。

　　资料显示，房颤患者应用抗心律失常药复律后维持窦性心律的比例1年往往不足50%。其他常用的抗心律失常药，如普罗帕酮和索他洛尔等不良反应发生率也高达17%。

　　在传统药不够安全有效，新型抗心律失常药物研发进展缓慢的情况下，房颤导管消融作为转复和维持窦律的有效手段，在房颤的节律控制中正发挥着越来越重要的作用。

　　目前，国际指南中已经提出将导管消融作为阵发性房颤的一线治疗选择，即不经抗心律失常药物治疗直接接受导管消融；持续性房颤患者，经过多次消融多数患者也可成功维持窦性心律。

　　可以说，导管消融对不同人群，如高龄、长时程持续性房颤及合并器质性心脏病的患者均有良好的安全性和有效性。更重要的是，导管消融不仅可以改善患者症状，还能改善患者临床预后，降低卒中发生率和心血管死亡率。

　　自1999年马长生教授开展国内首例房颤导管消融术以来，我国的房颤导管消融事业取得了巨大进展，十余年间病例数快速增加。截至2014年，安贞医院房颤中心共完成房颤导管消融1700例，今年将突破2000例，成为全球规模最大的房颤中心。

　　持续性房颤导管消融成功率低于阵发性房颤是房颤治疗的难点，且房颤导管消融操作较复杂，学习曲线相对较长，治疗效果高度依赖术者经验。安贞医院房颤中心经过多年艰苦的探索过程，摸索出了一套相对固定、相对简化且高效安全的持续房颤消融策略——“2C3L术式”。

　　与国际上现有术式相比，2C3L术式避免了过度消融可能带来的危害，长期成功率稳定可靠，并且易于推广。该术式的经验和结果多次受邀在美国心律学（HRS）年会、美国心脏病学院（ACC）年会等国际会议上做专题报告。在2010年香港CardioRhythm会议和2015年波士顿国际房颤年会上进行手术实况转播，得到了国际同行的广泛关注和认可。

　　心悸气短脉搏时快时慢要重视

　　与高脂血症、冠心病等慢性疾病相似，房颤也是一种可以预防的疾病。房颤中心主任医师杜昕介绍，房颤的发病除了和年龄增长有关外，也是一种生活方式疾病。

　　缺乏运动、肥胖、不健康饮食、过量饮酒、吸烟等都是房颤发生的基础；控制高血压、糖尿病、肥胖、冠心病、睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）等相关危险因素，有助于将房颤的苗头“扼杀”在摇篮里；生活中，戒烟、限酒、低盐、减重、加强运动等都是护心好习惯。

　　她强调，当出现心悸、气短、头晕、黑曚等疑似房颤症状，摸脉搏“时快时慢”、“没有规律”或“有时摸得到，有时摸不到”等异常情况时，必须引起重视，到专业的医疗机构及时就诊。

本文系寻医问药网（www.xywy.com）原创文章，如需转载，请注明出处。