公立医院改革模糊试水 取消以药养医尚存变数

事关医疗体制改革成败的公立医院改革，在经历了相关利益方的反复博弈和公众的漫长期待之后，终于拉开帷幕。

2月23日，卫生部公布了《关于公立医院改革试点的指导意见》(下称《意见》)。当天下午，制定《意见》的五部委，即卫生部、中央编办、国家发改委、财政部及人力资源和社会保障部(下称人保部)，召开电视电话会议，部署全国公立医院改革试点工作。

《意见》中包含了大量原则性的描述，其内容比之一年前的新医改方案，并无太多突破。显然，中央政府希望各地积极创新、尝试。然而，行政化管理思路未能彻底打破，公立医院改革试点仍存颇多不确定性。

按照国务院的要求，各省(区、市)应分别选择1至2个城市或城区开展试点，国家选择16个城市作为国家级试点，加以重点联系指导。

2009年，全国共有28个省(区、市)的40个城市(城区)向国务院医改领导小组申报成为试点。2009年12月22日，国务院医改领导小组第五次会议按照兼顾东西、以地市级为主的原则，确定了其中16个国家联系试点城市，包括辽宁省鞍山市、上海市、江苏省镇江市、福建省厦门市、山东省潍坊市、广东省深圳市、黑龙江省七台河市、安徽省芜湖市、安徽省马鞍山市、河南省洛阳市、湖北省鄂州市、湖南省株洲市、贵州省遵义市、云南省昆明市、陕西省宝鸡市、青海省西宁市。

国务院医改领导小组要求，上述16个城市应于2010年4月底前，将各自制定的试点实施方案报送卫生部和国务院医改领导小组办公室备案。此外，其他省份亦应确定省级试点城市，探索公立医院改革。

管办难分开

北京安贞医院副院长、清华大学客座教授周生来认为，公立医院改革的主要方向应该是“去行政化”。此前，正是因为政府对公立医院的行政化管理思路，助长了部分医院管理者的“官架子”，遏制了公立医院的活力，造成了公立医院在效率和服务质量上的不尽如人意，“看病难”正与此有关。

《意见》提出，探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构，落实公立医院独立法人地位，推进职业化、专业化建设，完善院长负责制。周生来认为，这都体现了公立医院改革“去行政化”的思路。但是他也指出，上述描述仍然“羞羞答答”，不够明确和到位。

一位曾看过《意见》讨论稿的人士告诉记者，曾有观点认为应将“取消公立医院院长行政级别”写入《意见》，以凸显“管办分开”，还院长职业管理人的身份。山东潍坊曾推出过这一措施，江苏镇江最新医改方案亦有此步骤。不过，在最终的《意见》中并无此表述。而且按照《意见》，政府在公立医院的人员编制、医药价格、收入分配等方面，仍有相当的控制力。上述人士认为，“去行政化”仍面临不少阻力。

《意见》将“管办分开”解释为“医疗服务监管职能与医疗机构举办职能分开”，并提出要推进医院的属地化管理。多位专家认为，这一表述仍不清晰。例如，何为“监管职能”、何为“举办职能”?所谓“分开”，是像卫生部的医政司和医疗服务监管司一样，在同一政府机构下分设不同部门来履行不同职能，还是像上海的申康医院发展中心、成都的医管局一样，在卫生行政部门之外设立公立医院资产管理机构?显然，后者削弱了卫生行政部门的既有权力。

对此，《意见》提出，“有条件的地区”可以设立专门机构，负责公立医院的资产管理、财务监管和医院主要负责人的聘任。在海南省医院评鉴暨医疗质量监管中心主任、清华大学公共管理学院卫生与发展研究中心研究员刘庭芳看来，这比以往已有进步。