2月10日是我市（南京）正式启动社区医院基本药物制度的第一天。而实际上，部分社区医院早在半月前已开始执行这一新政。面对新政，社区居民和医护人员都有喜有忧，很多实在的问题就摆在眼皮底下：药品更实惠了，但选择少了，是不是还得回大医院排队；医院创收大头被砍掉了，下月的工资怎么发……
社区医院基本药物制度试点正式启动——
药价掉下去了
新政“请客”，居民在社区看病便宜多了
长乐路琵琶巷小区的张大伯患有动脉硬化，经常去附近的夫子庙社区卫生服务中心购买软化血管的药物“银杏叶片”。元旦前他买了一盒，花了20.3元，前天再去购买时，他惊讶地发现这瓶药现在只要6.5元。
“医生说银杏叶片现在被划到基本药物目录里了，所以价格便宜多了。”张大伯一脸乐呵地说，“我早在报纸上看到社区卫生服务中心要实行基本药物制度，卖的药都是按进价给我们，但想不到真能便宜这么多。”
尽管政策规定正式使用基本药物从昨天开始，但和夫子庙社区卫生服务中心一样，秦淮区、建邺区等4个试点区县的社区卫生服务机构都早在1月底已提前开始尝试销售基本药物，不少居民像张大伯一样尝到了甜头。
按上月17日召开的全市实施基本药物制度动员会要求，我市基本药物制度分三步实施。2月10日前，秦淮、建邺、雨花台区和高淳县公办基层医疗卫生机构正式启动实施基本药物制度；6月1日前，玄武、白下等其他6城区启动基本药物制度；7月1日前，浦口、六合、溧水全面启动基本药物制度。届时，全市所有公办社区医疗机构一律只按进价销售599种基本药物，不得再销售其他药物。
业内人士估计，实行基本药物制度后，社区药品平均降价30%。
心拎起来了
谁来“埋单”，社区医院希望明确细节
面对基本药物制度新政，社区卫生服务中心负责人现在倍感压力。建邺区滨湖社区卫生服务中心主任符岱佳，如此描述自己的心情：“非常期盼，但也充满担心。”
社区药品价格大幅下降，有利于提高居民在社区就诊的积极性，社区医疗机构将迎来新的发展契机，但在发展过程中，至少还有三大难题待解。
难题一：创收大头砍了，如何让社区医院彻底停止“逐利”？
基本药物制度实施前，我市社区医疗机构运行实行“差额拨款”，就是政府补贴一部分，社区卫生服务中心自己创收一部分。由于社区检查设备少，“创收部分”主要靠药品收入，占比高达60%至70%。
“现在，基本药物制度要求社区对药品全部进价销售，等于创收部分基本上没有了，社区医疗机构运行必须靠政府部门全额拨款。”符岱佳说，新政明确要对社区医疗机构实行“收支两条线”管理，对从业人员实行绩效工资，进行财政兜底，“但是‘以收定支’还是‘以支定收’尚不明确。我们希望是‘以支定收’，即以医务人员付出的服务数量、质量来确定他们的收入，确定财政拨款额度。如果仍坚持老一套的‘以收定支’，即以医务人员创收的多少来开工资，社区卫生服务中心就难以停止逐利行为。”
难题二：7个医务人员服务万名居民，这班怎么倒？
滨湖社区卫生服务中心门口挂着24小时门诊的牌子，每天的夜急诊量近百人，高峰时几乎与省人民医院、鼓楼医院等三甲医院“等量齐观”。“在上海，社区医院已不再承担急诊任务。我们觉得，24小时急诊方便居民，有必要坚持，但与此相对应的是，医务人员的定编也必须重新考虑。”符岱佳说。
按人事部门规定，每万名在籍居民可配7个医护人员，以滨湖社区卫生服务中心为例，中心服务的在籍居民近5万人，可配35个医务人员，加上其他职能科室，正式编制名额只有40多人。而实际上现在该中心一共有医务人员70多人，勉强保持正常运转。因为除了5万在籍居民外，还有2万多常住人口。另外，按照卫生管理部门的要求，社区卫生服务中心须有24小时急诊服务，这些都额外占用了大量人力。
“以前我们可以通过创收来消化这些医务人员的工资，但现在如果按编制拨款，那么多余的医务人员我们只能辞退，这肯定会大大影响社区医疗机构服务的质量。”符岱佳说。
难题三：药品种类少了，双向转诊病人咋办？
在滨湖社区卫生服务中心药房，记者看到几排架子上药品标签比较特别。“这些都是病人委托代购的药品，均不在基本药物目录中。”药房工作人员介绍。
按目前定位，社区医疗机构在很大程度上承担着双向转诊病人的社区康复任务。这些双向转诊病人从大医院转过来后，后续康复治疗仍由大医院医生指导。而大医院药品种类繁多，医生开出的处方药品往往在社区医疗机构买不到，以前社区医疗机构可以采取“订单”方式，为转诊病人专门进货，现在实行了基本药物制度，599种基本药物外的药品一律不准再销售。
“很多慢性病人会感到不便，他们可能将不得不重新回到大医院去排队买药。”符岱佳认为，这无疑会大大削弱社区医疗机构的双向转诊功能。
卫生管理部门
不搞“一刀切”，做好不断发现问题的心理准备
“市发改委、卫生局、劳动保障、人事等众多部门都是医改成员单位，这种‘一盘棋’的局面非常有利于协调解决医改过程中产生的各种问题。”市卫生系统实施基本药物制度领导小组副组长、市卫生局纪委书记丁海洋说。
相对于社区医疗机构的心态忐忑，卫生部门对这次医改信心十足。
丁海洋介绍，医改是个系统工程，全市有总体规划和要求，但在各项具体实施细则上，各区县不可能“一刀切”。不管是在财政投入方式、社区医务人员编制，还是在基本药物具体选择上，这些具体问题各区县可以根据自身财政状况、用药习惯等来制定具体实施方案。省、市财政将对少数财力有困难的区县进行补贴，比如六合区、高淳县、溧水县等，省、市财政部门都已经预留了补贴资金。
“社区医改的各种政策、投入不可能一步到位，它会是一个不断发现问题、不断解决问题的过程，这一点，我觉得不管是社区医疗机构还是市民，都得有心理准备，充分理解和支持这项改革。我相信，经过一段时间的磨合、协调、完善，社区医改会逐渐走上我们共同期待的道路。”丁海洋说。