用于医改的财政投入仍不足

大病保险如何可持续?

今年8月底，国家发改委、卫生部、财政部等部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，确定大病保险的支付比例不低于50%。大病保险政策在迎来一片叫好声的同时，资金来源也引发了人们的疑问，很多人由此担心是否会提高参保人的负担。按照《指导意见》的办法，大病保险并不会提高参保人的缴费标准，资金来源主要是城镇居民医保基金和新农合基金，从中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过向商业保险机构购买大病保险来予以解决。

1998年开始，我国开始推行城镇职工基本医疗保险制度，用来替代原有的公费医疗和劳保医疗制度，改变了此前由国家和企事业单位包揽的弊端，2003年，我国开始实行新型农村合作医疗制度(新农合)，2007年开始推行城镇居民基本医疗保险，主要对象为城镇*人和没有工作的居民，目前已经搭建起以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主的基本医疗保险体系。其中城镇职工基本医疗保险采用社会统筹和个人账户相结合，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，建立医疗保险基金，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。

需要明确的是，此次备受关注的城乡居民大病保险，其保障对象是城镇居民医保和新农合的参保人，也就是城镇*和未就业的人士以及农村居民，并不包括城镇职工。而大病保险的资金来源，也主要是城镇居民医保基金和新农合基金，城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金，结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

但是这样的资金安排，是否具有可持续性还有待时间验证。今年8月份，国家审计署发布《新农村合作医疗城镇居民基本医保基金审计情况》，截至2011年底，全国新农合、城镇居民医保和城乡居民医保三项居民医保基金累计结余1363.78亿元，比2005年底增长25.98倍，其中新农合基金累计结余824.42亿元，城镇居民医保基金累计结余413.57亿元，城乡居民医保基金累计结余125.79亿元。所以从目前来看，我国的医疗保险基金还有大量结余，这也是大病医保的资金来源主要医疗保险基金支出的主要原因。

但是医保基金出现大量结余本身就是一个有争议的话题，在现收现付制度下，正常情况下应该是医保基金在当期全部支付或者略有结余，出现大量结余说明医保对于居民的报销比例不够，医保基金大量结余还会带来其他负面问题，比如如何避免贬值，如何防止被挪用等等。另外，随着医保报销目录持续扩容，以及中国老龄化程度不断提高等，现在看来还有结余的医保基金，将来未必还能持续，比如广州市的居民医保基金近年来就出现了连续亏损的局面，4年累计亏损2.8亿元。所以，长期来看，以医保基金结余作为大病保险的主要资金来源并不是很可靠，政府财政还需要扮演更重要的角色。

我国的城镇职工医保资金来源主要靠个人和用人单位缴纳，而新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险主要实行个人缴费和政府补贴，其中政府补贴占主要部分，按照审计署今年8月份发布的报告，2011年新农村合作医疗以及城镇居民基本医保基金收入中，财政投入、个人缴费和其他投入分别占82.09%、15.83%和2.08%，如果从这个角度来看，大病保险的资金来源靠医保基金结余，某种意义上主要还是靠财政补贴，但是如果考虑到新农合和城镇居民医保的参保人都是收入较低甚至没有收入来源的人群，个人缴费即使有小幅提高，对很多人而言也是很大的负担。最近几年我国政府对新农合和城镇居民的补助标准虽然从每人每年80元大幅提高到240元，但是个人缴费标准也在随之提高，今年人均筹资达到了300元左右，而在2003年，新农合的人均筹资仅为30元。不仅是这两类人群，收入相对较高的城镇职工，医保筹资也保持了很高的增速，2011年筹资增速达到了25%。随着大病保险进入实施阶段，逐渐吞噬现有的医保基金结余，将来参保人群的缴费水平还是有提高的可能性，所以，在大病保险上，仅仅依靠医保基金结余可能并不够用，财政投入仍需提高力度，尽量减轻参保人的缴费负担。

公立医院改革的财政补偿

2009年启动的新医改距今已经三年有余，当初确定的五项重点任务加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点，其中前四项都取得了阶段性成效，而公立医院改革基本上还是停滞不前，成为我国医改道路上最难攻克的碉堡。

我国医改在确立了“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”的理念之后，很多公立医院目前仍然难以摆脱对经济效益最大化的追求，作为提供了全国超过90%医疗卫生服务的公立医院，只要其追逐经济效益的本质不改，我国的医改就难言成功，无法实现将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本目标。

公立医院改革之难，归根结底还是利润分配的问题，在现有模式下，公立医院的收入超过一半来自药品销售，医生通过药品加成的方式实现以药养医，最终加重了居民的医药负担，扭曲了医院的公益性质。目前我国对于打破以药养医的试点办法很多，通过取消药品加成，提高医疗服务价格和财政补贴来予以补偿逐渐成为最主流的模式。

在我国的公立医院改革多年来停滞不前的局面下，深圳市率先打破僵局，成为公立医院改革的吃螃蟹者。今年7月份，深圳市开始启动医药分开的改革，全面取消全市60多家公立医院药品15%~25%的加成，同时提高各公立医院门诊诊金和住院诊查费的标准，门诊诊金每人次平均提高12元，住院诊查费每人次平均提高37元，以此作为对医院取消药品加成的补偿，深圳市也由此成为全国第一个全面取消药品加成的大城市，成为公立医院改革的先行军。

这种打破以药养医的模式看上去具有很大的可行性，但在实际运作过程中也面临不少问题。首先是取消药品加成之后，药品价格随之下降，但是医疗服务的价格出现上升，而增加的诊疗费从现有的医保基金支出，这只是一种平移机制，通俗而言就是羊毛出在羊身上，患者实际上并没有享受到太多的实惠。而对医院而言，医疗服务价格的提高往往并不能完全覆盖药品下降带来的损失，由于财政补贴不到位，很多试点医院都陷入了亏损之中，使得进一步推动公立医院改革面临很大阻力。深圳医改一个多月以来，药价出现了明显下降，但是由于政府财政投入并没有及时跟进据当地媒体报道，政府财政依然是零投入深圳公立医院的收入出现了明显下降。如果政府财政投入不能及时到位，深圳的公立医院改革将遭遇很大阻力，作为全国瞩目的医改先行军，深圳公立医院的改革无疑具有很强的示范效应，如果深圳市的公立医院改革失败，对于全国的医改也将是一个不小的打击。如果财政投入不能及时跟进，深圳的公立医院改革可能陷入两面不讨好的尴尬境地，患者没有享受到太多的降价实惠，医生的积极性也因为收入下降而受到影响。

从技术手段而言，公立医院改革还有很多突破路径，比如改革公立医院的管理体制和运行监管机制，实行政事分开和管办分开，按照医疗服务监管职能与医疗机构举办职能分开的原则，推进政府卫生及其他部门、国有企事业单位所属医院的属地化管理，逐步实现公立医院统一管理;比如推进多元化办医格局，鼓励社会资本进入医疗服务领域，鼓励社会力量举办非营利性医院等。但无论何种手段，如果要回归到医疗卫生作为社会公共品这一本质上来，加大国家财政投入力度永远是最核心的问题所在:国家财政投入越多，公立医院的逐利性也就越弱;反之，国家财政投入越弱，公立医院的市场性就会越强。