孙志刚：赴加、美、墨三国医药卫生体制改革考察报告

2012年6月3日至16日，国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚率团赴加拿大、美国、墨西哥三国考察医药卫生体制改革情况。先后考察了加拿大卫生部及其下属药品政策管理委员会、全科医生协会、多伦多大学家庭和社区医学院、西奈山公立医院;美国卫生部及下属医疗保险与医疗救助服务中心、默克医药公司、药品生产企业协会、美国医院认证联合会以及西北大学附属医院;墨西哥卫生部和国家劳动社会保障与服务管理总局。这次考察共安排了19场次座谈会，与三国卫生部门及相关单位负责人进行了深入交流和会谈，详细了解了三个国家医疗卫生投入、卫生管理体制、公立医院运行机制、医疗服务监管、全民医保制度建设以及药品供应保障等方面的情况。并应邀在哈佛大学作了《中国医改进程》的专题演讲，与哈佛大学公共卫生学院部分世界知名医改专家进行了座谈。突出的感受有四个方面：一是三个国家都把医疗卫生作为公益性事业，不管是政府举办的医院还是社会办的，大都不把赚钱作为目的。二是政府对医疗卫生方面都舍得投入，把保障每一个人健康作为政府的重要职责。三是居民看病就医都有较好的保障，特别是低收入群体看病就医基本免费。四是各国都在关注中国的医改，既对中国医改取得成就给予了积极评价，也对中国政府对保障公民健康权利作出的不懈努力充满了敬意，使我们赢得了国际尊重，提高了国家软实力。

一、三国医药卫生体制的基本情况

(一)加拿大医药卫生体制。加拿大1984年颁发了《健康法案》，提出了医疗保障的普遍性、全面性、可及性、公共性和可移植性的五项基本原则，凡是加拿大公民不会因为没钱而得不到治疗，医生看病不是看支付能力，而是根据患者病情需要，实现每一个公民看病就医基本免费。

1、医疗卫生管理体制。加拿大属于联邦制国家，卫生管理的权限比较集中，主要分联邦卫生部、省卫生部和区域健康管理局三级。联邦政府的作用有限，其对省区发挥影响主要通过立法、财政转移支付，对涉及全国卫生政策规划或开展重大卫生事件干预及应急防控，主要通过召集13个省区协调部署和统一行动。加拿大医疗卫生监管权限主要集中在省区卫生部，负责本省行医人员执照的颁发、医疗机构的认证、对本省医疗人员薪酬标准和医疗标准的核定。全国有700多家医院，只有两所由联邦卫生部负责，其余全部归省区卫生部所有。据介绍，这两所医院也将下放给省区卫生部。加拿大的大学附属医院由卫生部门监管，不隶属大学，大学只是把医院作为临床教学、学生实习以及科研的场所。区域健康管理局则负责执行由省区政府下放的部分权力，对区域医疗资源进行分配和监管。

2、医疗保障投入。加拿大省区政府对辖区内公民医疗保障承担着主要责任，每年各省区用于居民医疗保障财政支出是最多的，占当年全部财政支出的40%以上。联邦政府也加大投入，主要用于两个方面：一是向省区政府进行财政转移支付，调节各省区医疗保障资金的不平衡，每年为270-280亿加元。二是向全国特定群体提供医疗卫生服务，主要是原著居民如印第安人、少数族群以及偏远地区贫困人口。

3、医疗服务体系建设。加拿大的医疗保障不是保险体制，而是由政府直接建医院提供医疗服务。医疗卫生服务机构全都是政府举办，没有私立医疗机构，即使是最基层的个体诊所的用房和一些基本设备也都由政府出资提供。医院的运行主要靠政府投入，根据经济发展情况每年稍有增加，一般不超过2%。这部分投入占医院收入的70%左右，其余30%靠社会捐赠和少数人特需自费服务以及医院设立商品部经营创收。

政府对医院的投入有严格的考核标准。据西奈山医院院长介绍，过去政府一年给医院5亿加元，由董事会决定怎么花。医院为了实现收支平衡，就少收病人。为了改变这种状况，现在政府对医院先拨总额的95%，另外5%要通过考核后再划拨。医院医生的收入也不是固定的，有60%是基本的，40%通过考核获得。考核的指标主要是看服务质量、效率以及服务的病人数和满意度，目的是加强对公立医院的监管考核，促进提高运行效率。西奈山医院非常重视服务质量管理，董事会设有专门的质量管理部门，在对医院和医务人员的考核指标中，质量是重要内容。

4、全科医生制度。加拿大医生队伍中51%是全科医生，全科医生培养一般是10年以上，大学本科4年，医学教育4年，医院实习2年。全科医生除了学习临床知识外，特别注重培养与患者的沟通能力、危重患者的临终关怀以及社区居民需求。全科医生执业方式呈现新的趋势，一是逐渐由个体执业向团队转变，形成了由全科医生、药剂师、护士、营养师等组成的服务团队，不再单独执业。二是逐步推动全科与专科服务的结合，过去居民看病先由全科医生诊治，然后再转向专科医生，现在为了方便病人，全科团队把专科医生请到诊所，直接为患者服务。三是付费方式由过去按服务数量收费，现在改为按人头付费，并扩大到整个社区居民健康状况的综合性考核。多伦多大学家庭和社区医学院院长说，全科医生应该全面掌握社区居民健康状况，像园丁能详细了解花园的水土、光照一样，实时动态地知晓社区居民健康变化，才能做好疾病的预防、治疗工作，提升社区整体健康水平。

全科医生不是政府雇员，但日常运转及个人收入的费用主要从政府获得。医生收入全部由省区政府进行核定，整体收入水平很高，一般年薪为30万，是大学教师的3倍，专科医生更高，达到7倍左右。全科医生收入比专科医生低，大约是专科医生的70%。近年来，加拿大政府越来越重视初级卫生保健，全科医生收入与专科医生差距正在缩小。

5、药品供应保障体系。加拿大专利药价格由联邦药品价格审查委员管理，隶属于卫生部,是一个准司法部门。专利药品审查委员会制定最高限价，并定期对价格进行审查。药品最高平均销售价格向公众发布。如果专利药超过平均最高交易价格5%或累计超额收益达到5万美元及以上，药品价格审查委员会就会启动专利药品价格调查，如属实就征收部分超额利润。2011年至今，已经征收了超过240万美元的超额收益。对专利药使用控制严格，使用比例逐年下降，已经由过去占药品收入的73%下降到59%。对仿制药的价格，则由省区卫生部下属公共药物计划委员会管理。一般来说，仿制药最高价格为专利药的25-45%。

加拿大药品流通环节很少，主要集中于两大批发商，占药品批发量的90%左右，流通环节费用一般在3-5%。医院和零售药店的药品主要从批发商获得。医院药品价格主要由区域医院集团与批发商进行谈判决定。零售药店价格，由省级卫生部门的公共药物计划委员会制定。加拿大药品销售主要在零售药店，占88%，医院卖药仅占12%，免费向病人提供。

(二)美国医药卫生体制。美国在医疗花费上是世界上最高的国家，已经达到了2.5万多亿美元，其中美国各级政府投入占的比例最多，为48%。美国联邦政府的医疗费用支出占整个联邦政府预算的25%以上。美国虽然是个市场经济高度发达国家，但占国民经济近20%的医疗领域，美国各级政府都是主导者。

1、医疗保障制度建设。美国是实行医疗保险制度国家。保障制度有四类：联邦医保、医疗救助基金、荣军医疗福利、商业保险。联邦政府在医疗保障制度建设中作用最大，负责联邦医保、荣军医疗福利以及与州政府共同出资建立医疗救助基金。联邦医保归属联邦卫生部下属联邦医保和医助总局管理，资金来源主要是工资税，税率是工资总额的2.9%，由雇员和雇主各交一半，保障对象主要是年满65岁以上老年人、残疾人、需要做肾透析的肾脏病患者、肌肉萎缩硬化症患者。目前，全国有4500万人享受这种保险，去年支出的保障基金总额已达到8000多亿美元。荣军医疗福利计划，主要是向现役军人、退伍军人及家属提供免费医疗服务，费用由联邦政府承担，每年预算约800亿美元。

医疗救助基金由联邦和州政府共同投入，约各占50%，主要由州政府负责运作。州政府用于医疗救助基金的支出占州财政全年支出的17%。医疗救助保障对象主要是65岁以下、家庭收入低于联邦政府规定贫困线133%的人口，特别是生活在贫困中的*人，医疗救助是他们获得医疗服务的唯一渠道。享受联邦医保但无力负担自负费用的老年人和残疾人，可以同时申请这项保障。私营医疗保险是针对就业人员建立的，就业人员参加医疗保险，家庭成员可以随之同时参保，保费由雇主与雇员分担。总体上雇主和雇员承担的保费大约分别占75%和25%。在美国，病人看病时只要支付自己应付的那部分，其余则由医院、医生向医保部门索付。联邦医保每个季度给病人寄出付费明细表，由病人核对。这种付费方式，很容易产生过度医疗，导致医疗费用高居不下，通过医保对医疗费用控制的难度较大。

2、私立医院的非营利性。美国有5000多家医院，公立医院1324家，私立医院3786家，私立医院占主体地位。美国私立医院分为营利性和非营利性，营利性医院的董事由股东组成，参与分红。非营利性医院董事由社区知名人士及所在社区的一些大企业管理人员组成，既不分红，也不领取薪酬，纯粹为社区服务。这种不以营利为目的的医院占大多数，为85%左右。许多私立医院虽然是由个人投资兴建，但建成后就交给所在社区管理，产权归属社区，医院服务社区，医院不能进行营利，投资者基本不参与经营管理，也不从医院获得任何好处，纯粹为了回馈社会。美国医院联合会的一个华人理事告诉我们，美国大部分私立医院实质上是民办公有，具有公益性质。

美国医院是完全自主经营管理，不隶属于任何部门管理，只需按照政府制定的规则办事。芝加哥西北大学附属医院原先是教会医院，由私人捐赠建立，是非营利医院，规模排名为全美第20位。医院设有董事会，成员主要来自社区知名人士以及当地波音公司和摩托罗拉公司的负责人。医院院长由董事会任命，其管理团队中只有首席医务官是外科医生出身，其他人则是来自各种管理专业。在谈到医院经营状况时，院长介绍说医院基本维持运行，管理好了也有营利，一般不超过3%，获取利润不能给大家发奖金，只能用于医院发展和服务社区居民。

美国医生收入较高，是大学教师的5-8倍，公立医院医生年薪一般为20-40万美元，私立医院医生收入过去高于公立医院，现在政府进行严格监管，并让其购买高额医疗保险，二者差距已经缩小，基本持平。医生收入主要来源于诊疗费和手术费，医院的收入主要来源于住院费和各种检查、护理等服务收费，绝不允许靠卖药获得。美国虽然是创新药最多的国家，但药费占整个医疗费用的比例仅为12%左右，住院治病的药费只占住院费用的5%。

3、医疗服务质量监管。美国对医疗服务监管非常严格，主要体现在五个方面：一是控制医院的规模。在美国一般医院的床位数都在200张左右，最大的综合性医院也不超过1000张。他们认为一个医院太大，很难管理。如芝加哥西北大学附属医院的床位只有980张。美国对公立医院床位和仪器设备添置管理非常严格，增加一张床位，或购买仪器设备超过420万美元，都必须经过州政府审批。美国对医院评估主要看质量、管理水平，不是看床位数、大型仪器设备多少，也不分等级。二是政府严格监管。美国原医学会会长安德森博士告诉我们，美国对医院和医生的监管是非常严厉的，对收取好处费、药品回扣或收红包，都属于受贿行为，一旦被举报查实，轻则吊销行医执照，终生不能行医，重则送进监狱。他的一个邻居是一个非常知名的外科医生，因骗取政府的医保资金，就被判刑入狱。三是依靠行业自律。美国医院行业自律性比较强，都设有专门的质量监管和控制部门。西北大学附属医院的质量总监告诉我们，医院的使命是看好病，必须把质量放在第一位，不能为了控制费用而放弃质量。1999—2000年，美国医学会发布了一个报告，认为所有死亡病例中，有90%是可以通过提高医疗服务质量来避免的。这个报告引起了全美国的震惊。为了提高医疗服务质量，西北大学附属医院主动提出了医保“三不支付”原则：有医疗过错不支付，病人不满意不支付，质量指标不合格不支付。这些原则的实行，大大提高了医疗服务质量。后来，联邦医保把这个办法推广到了全国，并改进付费方式，由过去仅仅依靠按服务次数计算，逐步转变为按服务质量。通过行业自律和严格监管，报告中的大部分错误得到了改进。四是严格质量考核评估。针对加强医疗质量管理，我们还专门考察了美国医院认证联合会。这是一家成立于1917年的非营利组织，主要制定医院管理、服务流程及质量标准，开展考核评估，合格后给予颁发证书。在美国，州政府卫生行政部门一般不对医院进行评估，多数依靠美国医院认证联合会等非政府组织，拿到他们的证书，州政府就给执业执照，各家医疗保险公司包括联邦医保也会将其纳入定点医院。在谈到按病种付费与医疗服务质量问题时，美国医院认证联合会负责人车森说，任何措施都有利有弊，按病种付费可以降低费用，但同时也会对服务质量产生负面影响，这已在多个国家得到验证。实施按病种付费，首先要把它可能导致服务质量下降的一系列问题研究透，并采取措施将其带来的负面影响降到最低。美国医院认证联合会亚太区理事房志武教授说：如果按病种付费不采取措施保证服务质量，医生就可能由“谋财”转变为“害命”。五是大力推进信息化建设。普遍使用电子病例，增强医疗服务透明度，让全社会监督。

4、药品供应保障体系。美国药品供应链条是大部分生产企业把药品销售给批发商，由批发商销售给药店或医院，患者通过医生开的处方到药店购药。这种供应方式占的比例较大，如默克公司在美国87%的药品是通过批发商销售的。也有的生产企业直接销售到医院或药店，比例相对较小。政府对出厂药品不进行直接定价，他们认为，如果政府强制定价，就会鼓励仿制药，而抑制企业创新药的发展。但这并不意味着政府对药价没有调控手段，政府主要通过两种方式影响药品价格，一是鼓励企业自主创新，通过互相竞争形成市场价，二是通过联邦医保与制药企业谈判。联邦医保是最大的买家，在决定全美药品价格方面发挥着重要作用，其他大部分保险公司采购药品价格都是参照联邦医保的价格。

美国药品流通环节很少，通过多年的优化重组，药品流通主要集中在三个最大的批发商手中，占全美药品批发销售的90%左右。据了解，现在三个批发商还在继续兼并小区域的批发商。美国批发商获得的利润很小，折扣只有2-3%，这就促使批发商必须进行整合，减少环节，薄利多销。默克公司药品销售商在美国只有一个，在中国有67个。在药品质量方面，默克公司总裁说，保证药品质量是生产企业自己的事情，不是通过采购或政府监管出来的。

(三)墨西哥医药卫生体制。墨西哥宪法规定公民就医是基本权利。2000年墨西哥实施了医药卫生体制改革，基本实现了全民医保，世界卫生组织给予较高的评价。目前，墨西哥医疗费用总支出占GDP 6.3%，其中政府的财政支出占到了医疗总费用的45%。