对“按病种付费”先说几句丑话

不要让病人和医院打交道，而是让病人把自负部分交给医疗保险机构，由其和医院打交道。

6月12日，酝酿筹备一年多的北京医改方案正式公布。其中的一个新招是“按病种付费”，选择50种左右临床路径明确的疾病开展按病种付费试点。(6月13日《新京报》)

从国际经验看，这种方式通常是被保险人向医疗保险机构缴纳保险费，当医院为被保险人提供医疗服务并有了结果后，由医疗保险机构按约定“病种”及价格向医院付费。医疗保险机构是把医疗服务的全过程作为一个计量单位付费。双方约定后，医院如何诊断，如何治疗，治疗多长时间，医疗成本是多少，就都是医院的事了。

打个不很恰当的比方，譬如顾客到饭店点了“红烧肉”这味菜，这味菜怎样做他不会操心，就等着菜端上来，吃到嘴里是公认的“红烧肉”，他就付款。当然，医疗上的事比起做菜，要复杂得多：

首先，这种方式是根据看病的“结果”付费。但治好一种病，比起吃到嘴里的红烧肉，难以判断得多。所以，上述50种左右的病怎样算是治好了，必须有明确定义。不然，今天说好了，过几天又复发，你说是一个“过程”还是两个“过程”?还有更麻烦的事，万一在治疗过程中出现死亡个案，怎么办?这恐怕在“说法”上要缜密考虑。

其次，每种病的医疗成本该是多少，病人或被保险人没发言权。因此，医疗保险机构必须把屁股坐到被保险人这边，代表他们的利益，跟医院讨价还价。当被保险人作为病人到医院看病时，他是绝对的弱者。现在常常说，医院或医生与病人之间信息不对称，其实不仅如此。因为医生掌握的知识和信息，在法律的支持下，实际上已成专业权力，被保险人或病人只有靠医疗保险机构为他们做主。

再次，在国外的医疗保险支付体系中，被保险人只需向医疗保险机构缴费，其他的费用问题就是医疗保险机构与医院间的事了。但在中国，还有“自负”的问题。自负部分的百分比怎么定，被保险人也参加不了意见。但这一点很重要，不要让病人和医院打交道，而是让病人把自负部分交给医疗保险机构，由医疗保险机构与医院打交道。在遇到家庭经济实在困难的，经调查核实，自负部分可部分或全部由政府的医疗救助经费解决。

最后，就是医疗过程的质量问题。因为医疗费用固定，医院对采用新技术可能不感兴趣，这是最表面又最让人无话可说的后果。更令人担心的是，同样的病，症状会有轻重之分，如果医院拒收治疗成本可能更大的重病人怎么办?或者，将较轻的病说成重病，收取更高的费用怎么办?譬如明明是感冒，非说成是肺炎，按肺炎收费可能就要几千元。这就要求医疗保险机构很专业，还得时刻有人实施监督，执行监督的官员更要百毒不侵……

非常抱歉，新媳妇还没揭开盖头，就被说了一堆丑话。但是，“丑话说在前头”比较好。当然，也应理解制度设计者的苦恼，因为世界上根本就没有“最好的”医疗保险制度或医疗服务制度。但从公众的立场看，与“按病种收费”的基本原则一样，还是得看结果。