专家解说老年性心瓣膜病的解剖学特征

　　上海远大心胸医院专家介绍，心脏的退行性变主要有3种形式，即钙化、硬化和黏液性变，主要累及左心瓣膜，最多见于主动脉瓣和二尖瓣瓣环，通常无瓣膜游离缘受累和瓣叶间粘连，以此可与风湿和其他炎症所致的瓣膜钙化相区别。右心瓣膜的钙化极少见。

　　自1960年以来，仅有十几例三尖瓣环钙化的病例报道，多为合并有其他瓣膜钙化的老年人。肺动脉瓣钙化在临床上更属罕见。仅有过一篇报道尸检检出5例，均系与其他瓣膜钙化并存，且其年龄均显着高于其他瓣膜钙化组(平均年龄81.2岁)。推测肺动脉瓣可能是老年钙化性瓣膜病病程中最后受累，也是受累最轻的一组瓣膜。以下就是上海远大心胸医院专家介绍的有关CAS和MAS的解剖学特点作一简述。

　　1、钙化性主动脉瓣狭窄

　　上海远大心胸医院专家说，此病变主要集中表现在瓣膜主动脉侧内膜下，钙质一般从主动脉面的基底部开始，沿主动脉环沉积。随着病变程度的加重，逐渐向瓣膜游离缘扩展。轻者呈米粒状或针状钙化灶，重者钙化斑块可填塞瓦氏窦，但瓣膜间一般不发生粘连、融合和固定。因此，即使瓣膜钙化严重，瓣膜仍可活动，仅闭合速度显着减慢，而跨瓣压差也变化不大。

　　主动脉瓣的钙化多为2个或3个瓣叶同时受累，但病变程度不同。一般无冠瓣和右冠瓣重于左冠瓣。也可向下延伸至纤维三角，但肌部和膜部室间隔交界处有钙质沉着时，可压迫和累及心脏传导系统，造成不同程度的心脏传导阻滞或引起各种心律失常。

　　2、二尖瓣环钙化

　　上海远大心胸医院专家表示，病变主要累及以下部位：①二尖瓣环;②二尖瓣后叶心室面以及与其相对应的左室心内膜间，严重时可沿瓣环形成“C”形钙化环;③钙化延伸至左房、左室和二尖瓣孔周围，形成僵硬的支架，限制后瓣活动，可导致二尖瓣狭窄或闭锁不全。一般来说，瓣环钙化多重于瓣叶，而各瓣叶常可同时受累，后叶增厚与钙化程度轻于前叶和主动脉瓣。病变主要累及瓣膜的纤维组织和二尖瓣叶的基底部，瓣尖和二尖瓣闭合缘常不受累。

　　当钙化累及瓣环的大部分组织时，瓣上和瓣膜内组织增厚、变硬，瓣叶扭曲变形，二尖瓣后叶向心房侧移位。随着病变的加重，瓣环固定，不能随心室收缩而缩小，进而引起左室变形。由于一般不引起瓣缘间粘连和融合，因此瓣口一般不发生严重狭窄，仅当瓣缘间的钙化物质明显突向心腔时，才可使瓣口相对变窄。因此，实际MAC造成的是瓣环狭窄，而不是像风湿性瓣膜病导致瓣叶融合造成的瓣的狭窄。此外，瓣环内纤维组织的钙化及粥样硬化可使瓣环失去正常的括约作用，这是发生二尖瓣反流的主要原因。

　　由于房室结、希氏束与二尖瓣纤维支架的解剖关系极为密切，因此，二尖瓣环的退行性改变可直接累及传导系统。窦房结的解剖位置虽距二尖瓣较远。但二尖瓣环的退行性变多与传导系统内弥漫性硬化并存。且MAC往往可扩展到左房，阻断房内或房间束传导阻滞，MAC合并病窦综合征的发生率高，正反映了整个心肌纤维组织的弥漫性退行性变。临床上也发现MAC合并传导障碍者明显高于CAS。

　　Nair在有传导严重障碍需安装起搏器的钙化性瓣膜病病人中发现，CAS并发MAC者其永久性起搏器的植入率为33%。而无MAC的CAS病人仅为10%。因此可认为，MAC往往是心肌广泛钙化的一个局部表现，老年动脉粥样硬化病人的心脏传导系统功能障碍主要与MAC有关。