作为公立医院改革的三大目标之一，建立分级诊疗制度，构建有序的就医格局是破解“看病难、看病贵”的良方，也最能让老百姓直接感受到医改实惠。

　　在11月18日开幕的“2016中国医院大会”之“分级诊疗制度建设与公立医院再定位”主题专场上，国家卫生计生委体制改革司梁万年司长对医改目标进行了深入解读，并为构建分级诊疗体系给出了详细的运作指导。

　　梁万年司长强调，构建分级诊疗体系，首先做到“四个坚持”，更为重要的是为“大医院舍得放，基层医疗机构愿意接且接得住，老百姓愿意去”这三大重点找到“动力机制”。

　　分级诊疗制度，就是由疾病情况决定就诊机构，简单来说就是“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。

　　梁万年司长指出，建立分级诊疗制度关键是要做到四个坚持，即：坚持居民自愿，尤其是在目前基层医疗机构的能力和信任度还不够好的阶段；坚持基层首诊；坚持政策引导，实现分级诊疗最核心的工作就是政策必须要作出相应调整；坚持机制创新。

　　但最根本的是要为“大医院舍得放，基层愿意接且接得住，老百姓愿意去”找到各自的推进动力，让价格政策、医保政策、评价政策、财政投入政策等，都围绕分级诊疗制度建设进行相应变革。

　　价格有升有降 大医院才舍得放

　　在分级诊疗体系中，大医院的功能主要是提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。然而目前，“大医院至少50%的门诊量并不属于职责范围内，而应当在基层解决。现阶段如果让大医院丢掉这部分门诊，可能就无法正常运行了，因为很大一部分成本来自这部分门诊，但这就形成了违背大医院基本功能定位的运行怪圈。”梁万年司长说。

　　要跳出怪圈就要让大医院舍得把常见病、多发病诊疗下放到基层的。他指出，让大医院产生“舍得”动力需要两大政策变革的配合。

　　首先是医疗服务价格的改革，该升的升，该降的降，激发医院做危重疑难病诊疗服务的动力。

　　“升”——重症疑难病症诊疗服务价格提升。目前医疗服务定价很不合理，比如风险高、过程复杂、难度大的三四级手术，定价往往是亏本的，医院做得越多越亏。这类医疗服务的价格就应当往上提。

　　“降”——常见病、多发病诊疗服务定价要和基层一样。不允许同样的常见多发病，大医院赚得比基层医院多好几倍。通过价格机制杠杆，使大医院在实际工作中主动承担疑难病症，做该做的事。

　　其次是医保支付政策改革，变后付为预付，激发医院的控费动力。传统的医保支付方式为按项目后付费，不管病种、项目、药品，审查后就报销，后果是容易滋生大检查、大处方问题。

　　如果将某一病种医保支付总量预付给医院，将药品、耗材、检查等都变成运行成本，由医院“自负盈亏”，就能很好地激发医院控制成本的动力。再加上改革后的定价，大医院接诊一个危重疑难患者或完成一台高难手术比接十几个普通患者还赚得多，它何乐而不为？

　　再比如：推行日间手术可以压缩平均住院日，大幅度提升医院运行效率；患者在大医院接受治疗后，不需继续在大医院住院，又还不能回家，这时应当转到康复医院或社区医院进行连续性治疗或康复……医保政策都应当给予相应的倾斜和优惠。

　　做到以上两点，大医院才有舍得“放手”的根本动力。

　　既输血又造血 小医院才接得住

　　“大医院一直在战，小医院总是很闲”可以说是目前不合理就诊格局的生动写照，既然要改变，大医院愿意放，也还得小医院愿意接。

　　如何提升基层医院的积极性，如果干多干少一个样，薪酬制度不改革，那多干的动力在哪里？

　　梁万年司长介绍，近年政府大力推进的家庭医生签约服务，正是希望通过政府引导、医保支持、合理定价，促进家庭医生与老百姓签约，提供基本医疗服务和公共卫生服务，或者定制个性化服务，产生的效益由医务人员进行分配。通过这种方式突破工资总量限制，让多劳多得、优绩优酬真正落地，形成良性机制。

　　愿意接还得接得住，老百姓对基层医院不够信任，主要原因还是对其服务能力的怀疑。提升基层医院能力水平，既要“输血”，也要“造血”，既要有好医生往下走，也要花时间为基层医院培养人才。

　　让基层医院接得住的第二个重点工作就是“大手拉小手”，倡导建设医疗联合体，尤其是纵向联合体，把大医院和基层医院变成责任共同体、利益共同体和发展共同体，让他们成为一家人。

　　相应的，医保打包预付给医联体，实行结余留用，激发医联体内部将患者合理分配，让大医院医生主动到基层出诊。医联体建设在短期之内对提升基层医院能力，有效解决基层优质医疗资源缺乏的问题。

　　麻雀小功能全 老百姓才愿意去

　　明晰了各级医院的定位和任务后，更重要的是老百姓愿意去到基层医院就诊。

　　一方面当然是要让老百姓认识到，基层医院会有越来越多的好医生提供有保证的医疗服务，另一方面是让老百姓了解基层就医的好处并接受签约医生服务模式。

　　长久以来，老百姓大都倾向于有病就往大医院跑，很多患者及家庭甚至产生了“有病能去大医院，儿女就算尽孝了，患者就算安心了，就算走也要在大医院走”的想法。

　　因此，要让老百姓了解到，家门口的医生才更了解患者病程、用药史、家庭情况，并能够在此基础上提供健康管理、疾病诊疗、用药咨询、营养运动指导等多种服务，基层医生、签约医生才是真正的健康管理、慢性管理专家。

　　现阶段，“让基层签约医生掌握大医院号源、住院床位等资源；基层医生开检查到大医院直接可做”等优惠措施能帮助患者了解相关服务，当信任慢慢建立起来，就能吸引患者主动留在社区。

　　此外，目前患者在基层医院看病和在大医院看病的医保报销比例只差10%-15%，这样的杠杆仍不足以让患者去基层医院就诊，因此也要作出相应改革。

　　找空间挤水分 医疗多方都受益

　　除对建设分级诊疗体系的三大动力机制进行了运作指导外，梁万年司长还强调了公立医院明确定位、改革运行机制的重要性，这也是分级诊疗体系中各级医院各司其职的前提。

　　梁万年司长指出，公立医院再定位的核心是运行机制定位，要建立能够维护公益性、调动积极性、保障可持续性的新运行机制，这其中最重要的改革就是补偿机制改革。

　　过去，公立医院补偿的主要渠道是服务、药品，以及少部分财政补助。改革就是要变三渠道为两渠道，彻底斩断药品渠道，破除医院逐利性。

　　如何在取消以药补医后，不增加医保负担、不增加患者支出，还能让医院负担得起，梁万年司长指出，一是挤流通领域的水分，二是挤不合理诊疗行为的水分。这样一来，医保基金受益、老百姓也受益。 

　　老百姓受益的的部分让利老百姓，而医保基金受益的部分，既不能让医院直接拿走，又不能医保基金拿走，也不能让政府财政拿走，而是要通过调整医疗服务价格，让医院利用劳动、技术把钱赚回去，改变过去医院从药品、耗材、大型检查上赚钱的畸形运行机制。

　　如何评价改革是否成功？关键是看医院收入结构，反映劳动的收入、医院可支配收入是不是在提升。梁万年司长介绍，目前全国医院可支配或反映劳动技术价值的收入占总收入比大都在30%-35%之间，如果提升到60%、70%，医生会发现，药和检查不挣钱了，看疑难病、做好手术才挣钱，所谓的大处方、大检查也会随之消失。

　　目前，全国多省市都已进入综合医改试点推广阶段，事实证明很多模式和经验是可行的。2012年，福建三明22家公立医院的收入结构中，药品耗材收入占到近70%；通过改革，总收入在适度稳定增加，而医务性收入到2015年底已占到65%，医院可支配收入占到总收入的2/3了，医院也就有钱来提高医生收入、谋求医院发展。

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