医保报销有多少漏洞可钻

记者日前来到北京市东城区东外医院，待了20分钟，只见着两三位患者前来就诊。该院一位工作人员说：“别看现在一天就三四十人，去年10月～12月，医院的日门诊量至少有100人次，年底突击开药的人特别多。”

■“过了‘门槛费’不花白不花”

记者了解到，去年进入10月以来，北京一些基层医疗机构的就诊人数明显增加，其中不乏只开药不看病的患者。六里屯社区卫生服务中心主任刘运杰告诉记者，去年年末，每天来该中心就诊的患者比往日增加两三成，除了秋冬季呼吸道疾病、心脑血管疾病高发致病人多的原因外，还有一些人就是来开药的。

该中心一位医生回忆说，去年12月31日，该中心“爆满”，有的患者直接从兜里掏出早就写好的买药“明细单”，药名、药厂、单价一应俱全，像是来提货的一般。

就职于北京某广告公司的小慧去年做了一次头部核磁共振，9月时医药费已经超过1800元的医保“门槛费”。去年年底，小慧到家附近的社区卫生服务中心开了一些治疗感冒、咳嗽的常用药以备不时之需。她说：“超过起付线后医保能报销90%，不花白不花。”

年底突击开药的现象不只出现在北京，天津、南京等地也同样存在。据了解，近年来，每逢临近年末的两三个月，天津各医院门诊患者人数会比往常增加两三成，突击开药者占很大一部分。

天津卫生部门的一位管理者坦言，去年年末，他在天津某三级医院就诊时，听到一位老太太对医生说：“大夫，我今年看病花钱已经超过医保的起付线了，您看看能给我开点嘛(药)就开点嘛吧!”

记者在采访中发现，有的患者多开药则是为了“补缺”。家住北京市东城区十字坡西里的常阿姨说，老伴的基本医疗保险属于城镇“一老一小”范畴，2000元是报销上线，但老伴患有高血压、心脏病等疾病，2000元看几次病就用光了。而常阿姨的报销上线是2万元，老伴这些年吃的药主要靠她“供应”。

■“全联通”力刹突击开药风

对于突击开药，北京市人力资源和社会保障局副巡视员张大发说，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，其中统筹基金起到参保人之间相互补充、调济的作用，以让有限的基金对患病参保人发挥更大的保障作用，而某些人突击开药无疑就损害了其他参保者的利益。

据了解，在北京市，有关部门已陆续实施了一些防控措施，如持社保卡就医后，社保卡系统会对参保人员的就诊频率、开药量等进行自动筛查，反复多开、开药的金额较大等行为会被重点监控。但是由于目前还不能实现医院间的联网管理，各医院像“孤岛”一样只建立了自己的病历系统，导致一些市民利用这个漏洞，在花够了一年医保“门槛费”后，尽可能地在“允许范围内”多开药，或在多家医院分别开出相同的大剂量药。

北京朝阳医院一位不愿透露姓名的医生说，比如高血压药，持卡人在该院可以开出一个月用量的药品，去别的医院看同样的病，又能再开出一个月的药，只要药品的金额不超过社保卡的限额，药品所需费用就可使用社保卡结算。

张大发介绍说，截至去年年底，北京市共发放社保卡825万张，减轻个人垫付款负担92亿元。今年将在此基础上，加强对持卡就医结算的监管，主要解决北京市定点医院信息的互联互通问题，即通过社保卡，将参保人员的就诊信息汇总到一个数据库中，患者在各家医院、不同就诊时段就诊的信息都能一目了然。

据悉，今年3月底前，北京市将完成三级医院的网络联通，年底前1800家定点医疗机构将全部实现互联互通。这样既保证了医生治疗的连续性，更可避免重复开药等骗保行为。

中国人民大学医改研究中心主任王虎峰则认为，在参保人员突击开药现象中，医生或医院没有主动“封堵”负有一定的责任，而缺乏对违规医生的处罚办法也是客观实际之一。对此，张大发说，为了使医生因病施治，避免开“人情处方”，北京还将建立医保医师库，对医生执行医保的行为进行监督，严重违规者将取消其医保处方权。力争通过多管齐下的方式，让年底突击开药的现象在今年年末不再重演。