小保单背后的大秘密：六种医疗费用不能报

    作为“三险一金”中的“一险”—“基本医疗保险”为很多在职和退休员工所熟知，但很多人对其如何正确、充分使用知之甚少。目前，一些具有实力的企业又为员工提供了一项重要福利，即在基本医疗保险基础上，为进一步提高职工的医疗待遇而建立了“企业补充医疗保险”—基本医疗保险的附加险。作为一项建立在社保基础上的商业保险，它将医疗报销的门槛从2000元一下子降低至300元甚至为零。我们怎样充分享受企业提供的权益，把它的功能发挥到最大化呢？

　　案例

　　医保报销为何相差悬殊？

　　近日，某单位员工小张和小李同时接到了医疗费报销通知，两人到财务处领钱时，却发现了一件“怪事”：小张之前提交了近2000元的医药费单据，而只报销了几十元；而小李只提交了500元的医药费单据，却报销了将近200元。这令小张百思不得其解，后来通过询问保险公司的负责人，小张才恍然大悟。

　　原来，小张的单位其每一位员工购买了中国人寿保险公司的“团体医疗补充保险”(有的公司又称此险种为“团体补充医疗保险”，意思相同)，这份保险条款约定：

　　门诊、急诊医疗费用累计支付在免赔额300元以上至北京市大额医疗互助资金起付标准(职工为2000元，退休人员为1300元)以下的医疗费用中相对应的个人自付部分，中国人寿保险公司按照90%的比例赔付。

　　累计支付在门诊、急诊大额医疗互助资金起付线以上至最高支付限额(2万元)以下的医疗费用中相对应的个人自付部分，中国人寿按90%的比例赔付。

　　对一个在职员工来说，其300元以上2000元以下的门诊、急诊支出最多可以报销90%。

　　而其2000元以上2万元以下的门诊、急诊支出在基本医疗保险报销50%的基础上，其50%的自付部分还可以报销90%。

　　但由于企业补充医疗保险的赔付和除外责任都与《北京市基本医疗保险规定》中列明的项目一致，有着严格的规定，所以在报销时并非员工所有的医疗支出都可以报销。

　　具体到上述案例中，小张之所以报销比例很低，就是因为小张的医疗支出中有很多项不属于报销的范畴，例如小张为孩子治疗感冒咳嗽的药以及其看牙的费用都不在报销之列；而小李每次去医院都比较注意使用医保，争取让医生开能用医保报销的药，所以报销比例也就较高。

　　　同是使用医保报销，为什么有的人报销比例高，有的人报销比例低？眼下，不少单位员工陆续领取了去年看病的报销费用，但很多读者在拿到报销钱款的同时看看自己，看看身边的人，不禁产生了上述疑问。本刊为大家细探其中究竟，解开其中的谜团。