医改探索：中国应走有管理的市场化之路

    中国医改不成功的根源与其说是医疗服务的市场化，不如说是在市场化过程中政府职能的缺位。因此，中国医疗体制进一步改革的战略性选择，并不是放弃市场化，而是走向有管理的市场化，探寻将国家介入与市场竞争有效结合的新路

　　中国20多年来的医疗体制改革不成功已成定论，并且成为全民关注的焦点。而目前，医疗体制改革已到了十字路口，该选择走哪条路成为关键。

　　可及性不足

　　就目前来看，最受广泛批评的是“看病贵”和“看病难”。“看病贵”意味着医疗费用的超常快速增长；而“看病难”则意味着医疗服务的可及性存在问题。中国医疗体制的这两大“病象”反映出，整个医疗体制的运行，无论是从效率还是从公平的角度来看，都出现了严重问题。

　　对此，政策研究界一种流行的诊断是把病因归结为“市场化”，还有论者基于此开出药方，主张部分恢复计划经济体制时代的制度安排，不仅要重新确立公立机构在医疗服务递送中的主导地位，而且主张逆转社会医疗保险的改革实践，恢复并扩展公费医疗体制。

　　但是，市场体制的发展，或者说市场化的过程，绝对不是“市场进、国家退”的零和博弈过程，而是市场体制完善的过程首先意味着一整套游戏规则的完善，市场化必定伴随着政府职能的调整。

　　众所周知，大多数中国居民没有任何医疗保障。据卫生部统计信息中心数据，2003年，65％的城乡居民在寻求医疗服务时必须完全仰赖自费。医疗保障的低覆盖率不仅导致了公平问题，而且还对医疗体制的效率产生了负面影响。

　　从经济学的角度来看，医疗服务并非公共物品，而是一种私人物品，因此完全可以由市场来提供。但事实是，医疗服务业中存在着严重的市场失灵，其根源就在于供需（医患）双方存在着严重的信息不对称。

　　医疗保障制度的建立，本身的目的固然是为了分散风险，实现医疗费用的公平负担，但其另一重大目的是建立医疗服务的第三方购买者，以集体性的力量取代势单力薄的个人消费者来约束提供者的行为。可以说，在自费主导的体制下，供方诱导的过度需求是导致医疗费用快速增长的一大重要原因。

　　目前，在城市，政府着力推动的是社会医疗保险，而在农村，原来是一种国家动员体制下的社群保险（也就是“合作医疗”），现在则试图发展一种国家补贴下的公立自愿医疗保险。但从制度设计来看，普遍覆盖并未成其初始目标，只是近年来，一些地方法规将社会医疗保险的覆盖面扩大到城市中的所有从业人员，包括自雇人士和农民工，从而开始将某种意义上的普遍覆盖确立为政策目标；现有制度的重心是为雇员（职工）投保，没有考虑到没有工作的雇员家庭成员；现有制度是为正式从业人员设计的，而灵活从业人员越来越多。同时，从运作的不规范角度来看，即使是针对政策锁定的目标群体，社会医疗保险也没有实现应有的强制性参保，财务状况不佳的企业和财务状况良好的企业拒不参保的情况并不鲜见；在事业单位参保上相当混乱，相当一部分事业单位没有加入社会医疗保险；现行社会医疗保险中一些规定相当繁琐，为不规范行为留下了空间。

　　而从目前农村已经实行新型合作医疗的试点发展情况来看也不容乐观。首先，其自愿性原则必然会遭遇到参保方（农民）的逆向选择问题，从而导致参保率不高。其次，一般只管大病的运作方式也令不少未得大病者深感“吃亏”，从而挫伤其继续参保的积极性。第三，由于新型合作医疗实施报销制，并且订立较高的自付率，贫困家庭依然无力垫付大病的全额医疗费而放弃求医。第四，其推出之时正逢地方政府财税改革之日，地方政府出资如何落实成为大问题。第五，其保费为每人10元,政府补贴20元。而据统计数字，2003年农村居民人均医疗保健支出却为115.8元。

　　公立机构主导过分

　　但是，对中国医疗体制病象的“市场化诊断”，往往把矛头指向医疗服务提供者的日益商业化和市场化。有迹象表明，放弃市场化的改革方向，让政府医院和社会非营利医院成为卫生服务体系的主体，从而体现医疗卫生事业的社会公益性质，已经成为进一步医疗改革方案的主导思路。

　　如果我们把市场化定义为主要收入来源为服务收费而非国家拨款，那么，我国医疗服务提供者目前的确已经高度市场化，即使在卫生部所属的综合医院中，政府拨款也仅占平均收入来源构成中很小的比重，医院的收入来源是服务收费和药品出售。与此同时，无论是各类医院还是乡镇卫生院，民营者只占很小的比重，而绝大多数依然为政府所办。

　　但目前中国医疗服务递送体系中的一大问题就在于公立机构的过分主导性。正是公立医院，一方面成为政府医疗卫生投入的吸金库，另一方面还以其强势地位在医疗服务市场上大展拳脚。

　　实际上，只要存在着将收入与服务质量联系起来的激励机制，哪怕是公立机构，也照样会千方百计诱导过度需求，从而引发医疗费用的上涨。如果公立机构拥有某种垄断地位，损公肥私的情形便会雪上加霜。而如果政府付费合理，营利性医院照样会像公立医院一样，承担各种公共卫生服务。

　　而当有关论者和决策者纠缠于医疗服务市场化与其费用上涨的关系之时，中国医疗服务递送体系的一大重要问题，即已有的医疗保障管理者也未能扮演医疗服务第三方购买者的角色。医保机构通过设定自付率、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段，对病人的就医行为施加严格控制，而对服务提供者的行为却近乎不闻不问。简单说，根本无人去控制医疗服务的费用，这才是我国医疗服务费用不断攀升的重要原因之一。

　　引入竞争机制

　　因此，在医疗服务供给方面，世界各国医疗体制改革的共同趋势之一就是引入更多的市场机制，推动竞争，甚至以公立医院走向法人化和民营化的方式推动医疗服务递送体系走向市场化。全球性医疗体制改革实践证明，竞争有助于医疗服务效率的提高，也在一定程度上可以起到成本约束之效。在中国，医疗服务市场化的发展以及竞争的加剧，并未导致类似的结果，其问题不在市场化本身，也不在竞争本身，而在于医疗保障体系的不完善。

　　由此，我国医疗服务走向市场化并非改革不成功的根源，而是在于市场化改革中存在大量的制度缺失和制度错位。所以，中国医疗体制进一步改革的方向，并不是彻底逆转现有的改革轨道，走向公费医疗、公立医院、计划管理、命令控制为主导的老路，而是走向有管理的市场化。（本文摘自《经济社会体制比较》原文有较大删节，作者为北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授、博士生导师，本报记者吴现广整理）