全国首部社区卫生条例出炉 政府作为的边界

 历经近五年的立法过程，《江苏省城市社区卫生服务条例》(下简称“《条例》”)8月20日终于公布，这也是全国首部关于社区卫生的地方性法规。

该《条例》于7月24日由江苏省第十一届人大常委会第四次会议通过，将从今年10月1日开始施行。
 
在《条例》的第一章《总则》中，江苏省明确提出发展社区卫生服务的三大原则——坚持公益性质，注重公平和效率；坚持政府主导，鼓励社会参与；坚持公共卫生服务和基本医疗服务并重，防治结合。

“原则性强，但又不失灵活”，江苏省政协一位长期关注医疗改革的专家称。江苏省人大网站上公布的《条例》全文显示，该法规虽然对“社区首诊”、“双向转诊”等热点措施未作强制性规定，但仍强调了政府的投入责任。

现状：社区服务人员“两低一高”

江苏省卫生厅的最新数据显示，全省已建成社区卫生服务机构2100多个，其中社区卫生服务中心451个，以街道为单位的社区卫生服务中心覆盖率达到93%。南京、苏州、常州等地社区卫生服务机构的门急诊人次，已占当地门急诊总量的40%左右。

“社区卫生的加速发展也就是最近一两年的事”，刚刚卸任的江苏省九届政协医卫体育委员会副主任左言富说，江苏省早在1997年就开始了社区卫生服务的探索和试点，但是一直没有得到充分的重视。

江苏省人大教科文卫委员会在2005年上半年的调研中就发现，全省社区卫生服务机构建设发展很不平衡，不少地方基层社区卫生服务“无经费投入，机构不健全，工作比较薄弱”。

2007年，江苏省决定将社区卫生专项经费由原来的每年3000万元增加到8000万元，主要用于扶持经济薄弱地区发展社区卫生服务。

“我们当年的预算都做好了，又重新修改”，江苏省财政厅社保处负责人告诉记者：当时省卫生厅一纸“上书”，称城市社区卫生服务体系的基础设施建设、设备配套和人才培养都急需资金支持。

为此，省里大幅增拨社区卫生专项经费，并明确此后都将保持8000万元/年的水平；同时规定市、区财政每年安排4亿元配套资金。

省财政厅社保处专司有关项目的财政投入分配。上述人士告诉记者，近年来省财政对卫生事业的总投入以年均20%的速度增长；各级财政拨付加总，每年的增长率也大体相当,自医药新闻网。“省里的拨款在性质上属于扶持资金，主要靠各地自己的财政配套”，他说。

左言富认为，关键在于“医疗卫生投入的结构不合理，大部分沉淀在县以上医院”。

资金的短缺直接导致人才的匮乏。此次在省人大常委会上作《条例》说明时，江苏省卫生厅厅长郭兴华毫不讳言：江苏省社区卫生服务人员呈现“二低一高”现象，即学历低、职称低、年龄偏高。

据调查，江苏现有社区卫生服务人员中本科学历的占11.9%，大专学历的占28.6%，中专学历的占47.8%，无学历的占11.7%，不能很好地适应社区卫生服务的需要。

适用法律法规的缺失，也增加了监督管理的难度。郭兴华指出，虽然江苏省出台过相关政策文件，但由于这些文件的规范效力低，在有些地区落实难度较大。

实际工作引发了社区卫生服务立法的需要——《江苏省城市社区卫生服务条例》早早地列入了江苏省地方性法规的五年立法规划(2003—2007)。历时三年多的调研之后，2007年江苏省政府将《条例》列入立法计划正式项目。同年12月6日，省政府常务会议讨论通过了《条例(草案)》。

引导小病进社区

“发展社区卫生服务，是实施卫生资源的战略性调整。”具体负责《条例》审查的江苏省人大常委会教科文卫委员会认为。

卫生部研究资料表明，在保证医疗质量的前提下，三级医院65%的门诊病人和77%的住院病人可分流到社区卫生服务机构；同一病种每一门诊人次平均节省费用45元，每一位出院病人平均节省费用990元。

江苏省卫生厅据此测算：如果将三级医院的常见病、多发病分流到社区卫生服务机构，全省每年可节省医药费用14亿元。

此次公布的《条例》第二十一条明确提出，鼓励和引导参保人员首选社区卫生服务机构就诊。在这方面，江苏省各地已经探索出不少有成效的措施。

全国医改的试点城市镇江就率先规定：凡经卫生行政部门批准设立的社区卫生服务中心(站)，100%纳入社会基本医疗保险和合作医疗定点医疗机构体系。

在此基础上，镇江规定降低参保人员在社区卫生服务机构门诊医疗费用的个人支付比例：超过起付标准以上的门诊医疗费用，个人仅支付15％，由社会基本医疗保险基金支付85％；个人自付比例分别比一、二、三级医院低10％、15％和25％，以此引导基本医疗保险参保人员到定点社区卫生服务机构就诊。

镇江市的参保人员，在社区卫生服务机构就诊时还能享受到比较高的医疗保险待遇：不仅一律免收诊疗费，其在社区卫生服务机构进行健康体检发生的费用，还可由个人账户支付。镇江市把家庭病床、家庭出诊等家庭医疗服务也纳入医保报销范围。

镇江市医保结算中心主任李一平告诉记者，现在镇江市病人首诊进社区的比例已达到44%，全省的平均水平是35%。

镇江等地的有效做法，已经被部分采纳推广。《条例》规定，社区卫生服务机构应当按照当地人民政府的规定减免其诊疗费、挂号费。

《条例》明确，全省社区卫生服务机构的服务项目属于医疗保险基本保障项目的，纳入基本医疗保险基金支付的范围。参保人员在社区卫生服务机构就诊，个人自付比例分别比在二、三级医院就诊费用低15%、25%以上。慢性病人在社区卫生服务机构门诊的医药费用，符合当地基本医疗保险政策的部分纳入统筹基金支付范围。

《条例》第二十九条另规定：向符合条件的社区困难居民提供优惠医疗服务的，实行费用减免。减免的医疗成本费用，属于统筹基金支付部分，按照医疗保险的有关规定支付；属于应当由个人支付部分，由当地政府筹集资金对社区卫生服务机构给予补助。

政府作为的边界

国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，确定了“坚持政府主导”的指导思想。江苏省此次公布的《条例》据此对社区卫生服务网络的建立、社区卫生服务机构的设置均作了明确规定。

行业内人士估算，新建一个社区卫生机构，投入可以高达几千万。“社区卫生是公共事业，财政再紧张也应该想办法投入”，江苏省卫生厅的一位处长表示。

江苏省此次公布的《条例》规定：“社区卫生服务机构由政府举办为主”。但它同时也给非政府角色留下了通道——第七条明确：鼓励具备条件的单位和个人，举办社区卫生服务机构。但是对于个人举办社区卫生服务机构，应怎样具体操作，在政策上和政府举办的机构有什么不同，《条例》并未提及。

社区卫生基本不赢利，民间举办的积极性并不高。镇江市医保结算中心主任李一平告诉记者，中心的结算对象中，也有提供社区卫生服务的民营机构，但为数相当少。

这和社区卫生机构的基本职能有关，《条例》已明确为公共卫生服务和基本医疗服务， “这两块是很难赢利的”。

前述江苏省政协的医卫专家表示，社区卫生的功能应该是预防、保健、健康教育、计划生育技术指导、医疗、康复等“六位一体”，这一点卫生界已达成基本共识；但是政府做到哪一步，在实践和理论中仍然存在相当大的分歧。“比如健康体检这一块，镇江市是纳入医保基金支付范畴的，但有些城市规定自掏腰包”，他说，《条例》既为各地的探索留下了空间，也留下了未竟的争论。

作为全国医改的试点城市，镇江市一直在探索“财政投入卫生的方式转变”，即从投入供方(医院)转变为投需方(病人)。投需方在运行机制上表现为：政府购买公共卫生服务和医保基金购买一般医疗服务。

其中，公共卫生服务由社区卫生机构免费向居民提供——镇江市确定了健康教育、计划免疫、慢性病防治等13种基本公共卫生服务，政府按城区常住人口每人每年12元的标准补助社区卫生机构。以此为基础，镇江市有效地避免了政府“养”着社区卫生机构的局面。

根据每年政府工作报告的数据，国家近10年来财政投入的卫生总费用增速超过GDP增速5.7个百分点。“不能总说卫生投入不够”，镇江市府副秘书长、市医改办主任林枫指出，机制更为重要。

在具体的做法上，《条例》的条文颇具弹性。但同时明确，“县级以上地方人民政府应当制定社区卫生服务发展中长期规划”；“劳动和社会保障、民政、财政、税务、价格、食品药品监督管理、人口和计划生育、教育、建设(规划)、人事、发展和改革等部门和残联等单位，在各自职责范围内共同做好社区卫生服务工作。”