“三改联动”重在医疗卫生和医保制度改革

编者按：医改方案至今尚未出台，业内人士建言献策的声音也一直没有停止。本文作者通过对我国医改问题的基本分析，对医改提出了一些个人的设想。其中，以医疗卫生制度改革为主体，医疗保险制度改革和药品流通制度改革为两翼的“三改联动”、“一体两翼”的设想，给人以深刻的印象。
 
 
希望本文所言能给业内人士以启示。

在西方发达国家，不管是英国还是美国，都已经形成医疗供方声誉机制。其改革的重点不是医疗卫生制度而是医疗保险制度，并通过医疗保险制度的改革带动医疗卫生制度的发展与完善。而在我国医疗供方声誉制度欠缺的情况下，我国医改的重点在于医疗卫生体制的改革。如果医疗卫生制度改革没有实质性的突破，我国医疗保险制度的改革和药品流通制度的改革都不会有满意的结果。

“一体两翼”与“三改联动”

医药、医疗和医保是医疗保障系统中密切联系的三个子系统，在产业链中呈上下游关系。其中，医疗卫生系统处于核心和枢纽地位。三者呈“一体两翼”， 即医疗卫生系统是主体，医药流通系统和医疗保险系统是两翼。“三改联动”不是并列关系，而是有主次之分。其中，医疗卫生体制改革是其他两项改革的前提和基础；医疗保险制度改革以医疗卫生体制改革为前提，反过来又促进医疗卫生体制改革；如果医疗卫生体制改革和医疗保险制度改革取得成功，药品流通领域的诸多问题将迎刃而解。

以笔者之见，首先，“三改联动”的关键在于医疗卫生体制改革，核心是建立约束医疗行为的声誉机制，辅之以适度的行业监管。规范医疗行为既可以解决药价虚高问题， 又能降低医疗保险费用支出。

其次，将国有医院的管理从医疗行政部门划归国资部门，解除医疗行政部门与国有医院的管办关系，由国资部门对国有医院进行存量改革； 鼓励民营资本和外资进入医疗卫生行业，实行增量改革，同时设置进入门槛，防止欺诈和投机行为。

再次，医疗保险机构具有潜在的信息搜集功能和谈判功能。如果这些功能得以发挥，不仅可以强化医疗供方声誉机制，而且可以极大地降低医疗费用。

最后，药品流通体制改革依赖医疗卫生体制改革。如果不能抑制医疗领域的道德风险，就不可能消除药品流通领域的混乱现象。实践已经证明，集中招标采购、降低药品价格等措施收效甚微，而解决上述问题的根本出路在于建立医疗市场声誉机制，抑制医疗服务提供方的道德风险。

总之，“三改联动”的核心在于医疗卫生体制改革；医疗卫生体制改革的关键在于建立医疗市场声誉机制，辅之以适度监管，其切入点在于“管办分离”。辅之以改革社会医疗保险制度，发挥医疗保险机构的信息功能和谈判功能，以强化医疗供方声誉机制。

国有医院应参与市场竞争

医疗卫生体制改革就是要真正实行“管办分离”，使国有医院真正参与市场竞争，成为市场竞争的主体，为市场声誉机制的形成奠定基础。实践证明，任何行业对自身的改革都是极其困难的，改变医疗行政部门与各级国有医院的隶属关系可以减少改革的阻力。而由国资部门对国有医院进行存量改革，可以根据医疗机构的人力资本专用性特点，依据剩余索取权和剩余控制权相对应的原则，结合医院的组织声誉和医生的个体声誉，改造医院治理结构：将规模经济不明显的医院分解为若干个个体诊所，医生成为个体诊所的所有者；并将医院功能定位于为医生提供诊疗设备、服务设施(如床位)和医辅人员(如麻醉师和护士)，医生与医院的关系由隶属关系变为市场交易关系；对规模经济显著、需要医生之间密切协作的医院在保持相对完整的前提下，实行挂牌行医制度，以明晰组织声誉与个人声誉，从根本上改变名医的雇员身份，使其成为诊所或科室的所有者，将医院与科室变成松散的联盟。

鼓励民间资本进入，实行增量改革，就是要引入民间资本，形成市场竞争机制，对国有医院形成外部竞争压力，促进国有医院的改革。民间资本的进入有两种方式：一是投资建立新的医疗机构；二是投资购买国有医院。对于民间资本的进入，必须设立进入门槛，严格进行资格审查，区分“投资者”和“投机者”，防止“空手套白狼”等投机行为和国有资产流失。

要形成市场竞争机制就要取消国有医院行政级别，使其真正成为市场竞争的主体而不再是行政部门的附属物，促进其市场声誉机制的形成。目前，国有医院的声誉来自于政府给予的行政级别和等级，而正是这种行政级别和等级制度扭曲了医疗供方声誉机制，导致医疗供方不太重视患者口碑。

要形成市场竞争机制还要改革医院等级评定制度和医生职称评审制度。应该增强行业协会的独立性，由行业协会主导这两项制度，根据医院和医生的技术、服务和声誉等分别评定其等级和职称。

此外，还要放松政府对医疗服务价格的控制。这不仅可以解决“以药养医”的问题，同时也是形成医疗市场声誉机制的基础。只有声誉具有市场价值，医疗供方才有动力树立和维护市场声誉，而医疗服务的市场价格就是医疗供方声誉价值的一种表现形式。

医保改革强化其市场力量

医疗保险与其他保险的不同之处在于医疗保险机构具有信息搜集功能和与医疗服务供方的谈判功能。从理论上讲，医疗保险机构比单个患者拥有更强的市场力量，包括搜集信息能力、谈判能力和威慑能力，可以解决医疗市场的信息不对称问题，抑制医疗供方的道德风险，强化医疗供方市场声誉机制，降低医疗费用，这也为国外实践所证明。然而，这种效果在我国并没有出现，其原因不在于医疗保险机构缺乏搜集信息和与医疗服务供方讨价还价的能力，而在于缺乏搜集信息和讨价还价的动力。

医疗保险制度改革的关键在于通过机制设计激励医保机构发挥其信息搜集和谈判功能。改革的基本思路是:社会医疗保险机构与劳动保障行政部门脱钩，新型农村合作医疗经办机构与卫生行政部门脱钩，实行医保券制度，形成参保者选择医保机构、医保机构选择医疗供方的竞争格局。解除行政部门和医保机构之间的“父子关系”，变医保机构为真正的独立实体。“父子关系”的存在使医保机构既缺乏外部压力，又缺乏内部动力，只是简单地履行手续，甚至与医疗供方形成合谋。解除“父子关系”使医保机构成为真正的独立实体，医保机构为了生存，将不得不搜集有关医疗供方的信息，通过谈判压低医疗价格和药品价格。

实行医保券制度就是由参保者选择医保机构，医保机构选择医疗供方。同一地区可设立多家社会医疗保险机构，为参保者自主选择保险机构提供足够的空间。在近期内，可以用商业医疗保险机构代行社会医疗保险机构的职能。从长远来看，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，都要在同一地区设立多家经办机构，具体数量应根据当地人口而定。

参保者自主选择医保机构可以促使医保机构之间竞争。医保机构为了争夺更多的参保者，必然寻找成本更低、质量更高的医疗供方。在医疗费用既定的情况下，消费者将获得更高的效用水平。

参保者对医保机构的选择将导致医保机构对医疗供方的选择，进而导致医疗供方之间的竞争，促使医疗供方提高医疗质量，降低医疗成本。在这种情况下，医疗供方面对的不再是势单力孤的患者，而是力量强大的保险机构。这将有力地约束医疗供方的行为，强化医疗市场声誉机制。

在各类医疗保险制度中，城镇职工医疗保险制度应以企业为载体，集体参保，连带家属。我国的城镇职工医疗保险制度如果覆盖职工家属，可以大大提高社会医疗保险的覆盖面，减轻城镇居民基本医疗保险的压力。

在医疗保险的支付制度改革方面，应变后付制为预付制，取消个人账户，取消按比例付费。现行的医疗保险支付制度将费用控制的重点放在抑制患者的道德风险上，而不是抑制医疗供方的道德风险，这是一个方向性错误。因为医疗供方的道德风险是原生道德风险，而患者的道德风险只是派生道德风险。而预付制是控制医疗费用的有效手段，能够激励医疗供方降低成本。同时，国际经验表明，实行预付制并没有降低医疗服务的质量。此外，从理论上看，个人账户不具备分散风险的功能。实践证明，个人账户也徒增管理成本。同时，要改变目前我国医疗费用中自付比例过高的局面，因为自付比例过高削弱了医疗保险的保险功能，而按比例付费导致逆向补贴，即收入越高，患病治疗越舍得花钱，得到的补贴也就越多。

药品流通体制改革重质量

在“三改联动”中，医疗卫生制度改革最为关键， 医疗保险制度改革具有重要补充作用。如果这两项改革取得成功，形成了医疗市场声誉机制和第三方购买机制，药品流通领域的诸多问题将迎刃而解。医疗卫生体制改革的成功和医疗保险制度改革的成功，将形成药品市场上的两大谈判力量：一是医疗供方；二是医疗保险机构。它们同药品供应商的讨价还价将大大降低药品价格。西方国家的经验已经证明了这一点，例如，美国医院的药品价格就低于零售药店。政府对药品的监管重点在于质量和安全性，而不是药品的价格。

(作者赵曼系中南财经政法大学公共管理学院院长、医疗保险研究所所长；吕国营系中南财经政法大学公共管理学院副教授、医疗保险研究所副所长)