实行行政化还是市场化？ 新医改征途漫漫

目前，新医改方案正处于内部征求意见和持续微调过程中。记者从日前举行的新医改与医药产业发展研讨会获悉，医院和医生管理体制调整是当下内部讨论的焦点之一，医生成为自由职业者、多点注册行医等建议有可能被新医改方案吸收。
 
 
不过，由于新医改方案尚未最终确定，将会采取何种模式尚待观察。一位专家认为，“如果主张市场化的一方占据上风，或许会有所突破”。

行政化还是市场化 新医改征途漫漫

目前，新医改方案正处于内部征求意见和持续微调过程中。医院和医生管理体制调整是当下内部讨论的焦点之一，医生成为自由职业者、多点注册行医等建议有可能被新医改方案吸收。不过，由于新医改方案尚未最终确定，将会采取何种模式尚待观察。

我国现行的医疗体制暴露出许多弊端，“看病难”、“看病贵”的抱怨时有耳闻，医改成为大众持续“高烧不退”的话题之一。

目前，新医改方案正处于内部征求意见和持续微调过程中。记者从日前举行的新医改与医药产业发展研讨会获悉，医院和医生管理体制调整是当下内部讨论的焦点之一，医生成为自由职业者、多点注册行医等建议有可能被新医改方案吸收。不过，由于新医改方案尚未最终确定，将会采取何种模式尚待观察。一位专家认为，“如果主张市场化的一方占据上风，或许会有所突破”。

医生或成自由职业者

据消息灵通人士透露，4月份国务院举行了两次医改座谈会，探讨医生的流动性问题，而医改方案征求意见稿也提出要积极探索医生的合理流动问题。这一动向引发许多人产生疑问：将来新医改方案实施以后，医生会不会成为自由职业者？

“让医生成为自由职业者的观点，业内已经提出很多年，但需要具备条件才能实现。”卫生部政策法规司政研一处副处长钟东波告诉记者，从国际上看，有一部分医生是政府雇员（公务员），也有一部分是自由职业者。

钟东波说，在我国，医生能否成为自由职业者的问题涉及到责任体系，医生和医院怎样分担责任是个系统问题，单独改革医生的管理制度不现实，还要出台很多配套制度。新医改方案就要探索这个问题，“探索说明不是一定要这么做，但可以试试看，如果产生的效果利大于弊，就推行；如果弊大于利，可能就暂缓”。

钟东波认为，医生应该成为自由职业者还是政府雇员，要考虑到历史演变，考虑到一个国家的经济、文化和社会环境，包括政府监管能力等各方面因素。

“就我国目前各项制度来说，估计短期内还是迈不开这一步。”中国经济体制改革研究会副会长宋晓梧表示，从卫生资源看，虽然民营医院数量比较多，但规模很小，公立医院仍占90％以上，而这些公立医疗机构的医生多是实行准公务员管理。在现行体制下，“医生被牢牢地捆绑在所在医院”。

宋晓梧曾于1998－2002年担任国务院医改部际协调小组工作班子负责人，组织参与了一些医改重要文件的起草工作。他透露，考虑到卫生资源问题，适当进行资源配置调整，涉及到医务人员的工资待遇（包括技术职称评定等），这些问题曾作为课题研究过。 “有些人主张医生应该成为公务员，其实医生作为自由职业者与作为政府雇员是一回事，都是劳动力。”在北京大学政府管理学院教授顾昕看来，政府雇员与自由职业者之间没有矛盾，关键在于选择哪条路子。如果医生成为自由职业者，表明医生管理体制将走向市场化的发展道路。

定点与多点行医之争

1999年实施的《执业医师法》确立了我国的医师注册制度。按照该法和 《医师执业注册暂行办法》规定，医生只能定点注册行医，否则属于违法。允许多点行医，让医生成为自由职业者，业内已议论多年，在每年的全国“两会”上都有不少人大代表和政协委员提出相关议案和提案。尽管如此，这项工作一直没有取得实质性进展。

但这些法律和法规没有挡住医生暗地里流动的脚步，医生“走穴”早已屡见不鲜。据一位长期在医院工作的研究人员透露，资历高的医师“走穴率”更高，医院对此也是“睁一只眼，闭一只眼”。“这反映出一个实质性问题：每年医疗卫生资源的投入量是很大的，但老百姓为什么还说看病难？其实是优质医生资源比较少，配置不合理。”一直在北京大学医学工程部工作的刘贵兴说。

据了解，关于医生流动问题各界有不同的意见。很多学者认为医生在取得执业资格后，可以合理流动。但是，卫生部门不主张异地行医，主张在事业单位管辖范围内行医。过去对医生的管理惯例是，哪个医院的医生就归哪个单位管理，到别的医院行医需要获得所在单位批准；医生的医疗行为受两个单位制约，如果出了医疗事故，则由用人单位承担行政责任，个人承担技术责任。专家们表示，长期以来都是这种管理模式，一旦形成习惯，很难改变。另外，也有专家表示，一旦允许多点行医，对医生行医的监管问题令人担忧，可能面临医疗事故上升的风险。

刘贵兴曾对此做过专门研究。他认为，医生取得行医资格以后，还需为其行医行为上保险，这就好比买车必须上保险一样，可以降低风险。“保险公司对医生的行医行为没有把握，或者说医生的经验和技术水平达不到一定程度，可能收取的保费就要高些。但如果医生是某方面的资深专家，保险公司认为他经验丰富、水平很高，可以下调保险金”。

引入竞争机制

关于新医改政策，宋晓梧告诉记者，下一步的改革还应该明确引入竞争机制。国务院没有提出过医疗卫生市场化改革方向，在指导思想上没说过医改以市场化为主导，而是强调医疗机构的改革与企业改革有重大区别，企业是要推向市场的，公立医疗机构则是引入竞争机制。

宋晓梧说，目前95％－98％的医疗资源是国家办国家管，应当逐步把至少40％的医疗资源转为民办民营。他举例说，加拿大蒙特利尔市的公立医院近年来关了四五家，只有一两家医院的管理人员需要安置，医生、护士都是自由职业者，不存在安置问题。澳大利亚的社区服务站医生也都是自由职业者，是政府拿钱购买社区服务。“要按目前公立医疗机构的管理模式改造我们的医院，引入竞争机制，这方面还差得远”。

宋晓梧强调，应逐步改变公立医院一院两制的市场创收行为，但要改变10多年来形成的这种扭曲的市场化局面，将涉及到利益格局的调整，再加上需要等待财政补助到位，不可能在三五年内达到目标。在医疗保险方面，应明确国家负责基本医疗保险，由劳动保障部门具体负责；大病统筹设定封顶线，超出封顶线的大病应启动带有商业性质的医疗保险。

监管层转变职能

在新医改方案中，监管层的职能如何转变？上海市食品药品监督管理局副局长唐民皓表示，在此次大的体制改革中，政府应该为社会、公众提供更加优质的服务，为企业提供更加宽松的成长环境和制度环境，向服务型政府转变。

唐民皓说，以前药监部门从企业出生起每一个环节、每一个细节无所不管，这种从头到脚全过程管理的模式不利于企业发展。对药监部门来说，如何从审批型、管制型向服务型转变是一个重大课题，如何把对企业的高成本管理变成低成本、高效率的管理，也是需要考虑的问题。

“现在无论是新医改还是医药产业发展，都出现了新情况和新变化。”国务院政策研究室社会发展司司长朱幼棣表示，政府应当在新形势下，从宏观层面上准确把握，在政策制定和制度建设上有所作为。