在全国性医院体制改革基本陷入停滞的今天，一些地方出现了自发进行的改革试验，并显示出良好的社会和经济效应。这股力量逐渐增大，将会自下而上地改变目前医药不分家的体制，打破国有医院一统天下的局面，从而激活一个庞大的行业和市场 僵 局 卫生体制改革、医药卫生体制改革的症结仍在于医药不分家，国有医院一统天下，政企不分，矛盾重重，利益纠缠。1998年至今，几次推动成效甚微，卫生体制改革、医疗卫生体制改革已经让许多人失望了。 2001年年初和年中，中央政府先后两次在上海和青岛召开基本医疗保险制度和医疗卫生体制改革工作会议，正式提出和强调了“同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革”的战略举措。 但是，“卫生体制改革的相对滞后，导致城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革无法同步进行。”国家经贸委一位官员说。 国务院在2000年初颁发的《关于城镇医药卫生体制体制改革的指导意见》（又称“医改14条”），明确了几个重要的思路：医院引入竞争机制，患者可以选医生；医药分业，处方药可以外配；把医院划分为赢利医院和非赢利医院（非赢利性医院需政府财政补贴，赢利性医院照章纳税）。 两年过去，这些思路似乎仍然停留在文件中。药品销售的85%仍掌握在医院手中。在北京市的划分中，国有大中小医院都被划为非赢利医院，赢利性医院只有合资医院和一家建工医院（由企业医院转制成民营医院）。北京市医药商会常务副会长朱长浩批评说，“这纯粹是为了应付国务院的文件”。 卫生部并不想无所作为，但它强制推行的“药品集中招标采购”做法，2002年遭到了医药生产企业的强烈反弹。8个省市的医药行业协会和15家医药企业向国务院呈送了《关于恳请暂缓药品集中招标采购的紧急呼吁》，国务院副秘书长高强连续三次召集有关部委对此进行专题研究。高强在给国务院领导的一份书面报告中指出：“如果不从体制上解决医药不分的问题，药价虚高和药品购销中的不正之风和腐败现象是难以根治的。” 更强烈的批评对准了“管办不分”的卫生行政，“卫生部是最大的(医院)院长，各省卫生局是小院长。” 至此表明，卫生体制改革如果不是完全停滞，至少也是一种僵持局面。不过，这块坚冰也被一些不甘罢休的外来力量冲击出了些微的裂缝。一些地方上出现的自发性改革试验，正试图呈现卫生体制改革的另一种可能。 在浙江义乌市，所有的医院药房，都委托给义乌市医药公司管理，二者有一个利润分配的协议。四川省绵阳市的国营医院，把药品采购权交给了医药经销公司。 朱长浩指出，在医药不分的大环境下，这些都属于“医药分业”的试验，是当前政策不到位情况下行之有有效的做法。 从试验情况看，市场主体几方对结果都比较满意。在仍能从医药经销企业分得一定药品利润的前提下，医院不必在药品采购和管理上耗费精力了，可以把主要精力聚焦在医疗服务上，医疗质量提高了，就会吸引更多的患者来看病，效益自然会提高。医院也不再需要那么多的药房仓储，相应的人员也可以精简。而医药经销企业也不必像过去那样，耗费大量精力对医院进行沟通、公关，而把精力集中在保证医院药品供应、调整经销品种结构、降低经营成本，提高销售量。 令人注目的是，国有医院之间也已显示某种整合的趋势。在北京，协和医院合并了邮电医院。去年6月1日，位于二龙路的邮电总医院换上了北京协和医院的牌子。每天都有几位原协和医院副主任医师以上的大夫到西协和医院出诊。“人数不定，专业不定，”协和医院负责人说，“主要根据患者的需求和医生的出诊时间表安排。”患者也开始在东西两个协和医院流动，每天从早晨到下午，医院有专车接送患者往返。 这种兼并，有利于整个社会医疗资源的优化配置。随着医疗改革和医疗市场的变化，有着50年历史的邮电总医院，病人在减少。这一合并，在一定程度上缓解了目前协和医院的“挂号难”和“住院难”问题，而原邮电总医院闲置的医疗资源也可以得到充分利用。 这种整合也在上海出现。2002年，位于上海市四川北路1878号的原上海第四人民医院被第一人民医院合并，挂上了“上海第一人民医院分院”的牌子。 更为激进的改革步子是，国有医院整体转制为民营医院。2002年，原北京建工医院被民营的“凤凰医院集团”收购，并被北京市政府和市城建工委视为一个成功的改革案例。 从《今日东方》了解的情况看，不管是医院、医药生产和经销企业，还是消费者个人，甚至一些政府官员，对卫生体制改革和医院体制改革进程都不太满意或者说是失望。 好在我们并没有就此放弃希望。 朱长浩认为，接下来一些事情将是很明确的，“卫生部不再是‘大院长’了，实行真正的‘院长负责制’；卫生部应加强行业管理。这都是非常重要的转变。” 国有医院到了最危险的时候 国有医院改革，是一场危机改革。 一位专家戏言，卫生体制是改革的“最后一块堡垒”。这话可能有点夸张，但也道出了这项改革停滞不前的事实。 卫生体制改革的滞后，又阻碍了医药商业和生产企业的改革，出现了一些怪现象。比如好的药品不一定好卖，差的药品不一定不好卖。根源就在于，在医院掌握药品采购权的前提下，谁能给医院更多的让利空间和“好处”，往往决定了医院的选择。这就是为什么一盒出厂价只有3元的药，到了医院却卖到了30元甚至50元的原因。 然而，即使是医院自己也很清楚，这一种幸福生活并不能长久。一位医药界人士对《今日东方》说，现在国有医院有两个来自外界的压力。第一个压力是对医院的不断渗透。在全国范围内，各种独资和合资的医院已有上百家，不但医疗条件和技术卓越，服务态度上更是远胜一筹，他们都在跟国有医院争夺患者资源。如北京国际医疗中心虽然收费昂贵，但前来就医的人并不少，而且国内居民占了相当部分。据《今日东方》从该中心了解到，北京国际医疗中心还准备扩大规模，“不排除增加营业面积的可能”。 第二个压力是，国内的各种资本也在摩拳擦掌准备杀入医院行业。医药生产企业，比如同仁堂、双鹤药业，都放言要创办医院。 台塑大王王永庆在北京创办长庚医院一事，最近又有重新启动的迹象。朱长浩相信，长庚医院一定会创办成功，而以长庚医院代表的国外医院管理模式一旦引入，对国有医院现有管理模式的刺激将会很大，“对形成国营医院管理的新机制，对于整个医院改革，都大有好处。”朱的观点，在业内很有代表性。 医院内部的两个矛盾，也迫使医院进行改革。第一个是医患矛盾。这些矛盾很大程度上是由医院的医疗服务不周到、就医环境恶劣等造成的。我们不止一次听到过，医生做手术把纱布或手术剪遗忘在患者的肚子里。而如果说北京国际医疗中心的就医环境像高级写字楼（它本身就设在硬件一流的北京燕莎中心里），我们90%以上的医院就像是菜市场。医患矛盾的根源仍是卫生体制的改革不到位，一方面，卫生行政部门对医院的监管不力；另一方面，医院内部管理混乱。 第二个矛盾是医生“走穴”。这不仅指国内走穴，还包括国际走穴。国有大医院的主治医生在外资医院、民营医院兼职已是普遍现象。还有一些经验丰富的医生、高级麻醉师一到星期五，就乘飞机到了香港、新加坡等地，赚取外块，星期一回来。“走穴”，主要是医院内部分配制度造成的，急需改革。朱长浩评论说，“这些人并不是不行，只要你在体制、机制上做改革，同样的人可以发挥不同的作用。” 可资医院体制改革佐证的是，医药生产企业引入外资后，一大批国内医药生产企业被迫丢掉幻想，在生产管理、市场运作上与国际接轨，否则就面临被淘汰的命运。 国有医院到了最危险的时候，“不改革就完蛋”，一位业内人士直言道。 国有医院向何处去 现有国有医院必须改革已是社会共识，问题的关键是，国有医院改革的方向是什么？ 专家告诉《今日东方》，国家应该在保证基本医疗的前提下，让国有医院进行真正意义上的市场竞争。卫生部不能再当“大院长”了。中国社科院工业经济研究所产业组织研究室副主任余晖先生指出，政府在医疗卫生领域的主要功能，应该是集中财力和借助财政转移支付，解决医疗服务公平性和可及性的问题，让城市的低收入人群和落后地区的广大农民尽早得到基本医疗服务。同时，建立适度的监管体制，保证竞争性的医保和医疗机构竞争产业有序竞争。 现有的医院体制，也到了非改不可的时候。目前国有医院的体制是“事业单位”，这种体制造成的后果之一是，医院院长本质上不需要对患者负责，医院也不是向市场开放，更谈不上市场竞争了。院长只需向卫生局局长负责就够了。 中国推进的是市场取向的改革，医院体制也不应例外。在许多专家看来，在葆有人道主义本质、人文关怀的前提下，医院毫无疑问应该是具有完全自主权、以市场价值为最终取向的企业。但是，国有医院显然没有找到自己应有的位置。正如上海第一家民营医院博爱医院院长杨国贤所说，“国有医院目前的改革状态，有点像二十年前的国企改革，那时国企改革有一种‘寻找老板’的呼声”。杨国贤原来在国有的宝钢冶金医院就职，后来跳槽到了民营的博爱医院。 杨国贤的见解是，“所有权和经营权分离，才能适应现代医院的管理，混在一起就很难办”：能不能在国有医院上边，成立一个投资公司？或是什么国有资产公司？由这家公司聘用院长，对下属医院进行具体的管理操作。“不再是卫生部、卫生局办医院，政府就应该是裁判，就是监督、管理、制定政策法规。” 杨国贤所称的医院“所有权和经营权分离”试验，在上海也已出现。上海市虹口区最近转制的一家二级甲等医院“曲阳医院”，已经交给了博爱医院的上级——博爱医院管理公司--管理。博爱医院管理公司输出管理，从医院营业额中提取一定的份额作为回报。这种模式，就像北京的昆仑饭店由上海的锦江集团管理一样，实际上就是“所有权和经营权”的分离。 杨国贤告诉《今日东方》，上海市政府看到博爱医院运作比较正规，让人放心，最近可能会再让博爱医院作一些试点。他透露，上海市还有几家二级医院、三级医院正在与博爱医院管理公司接触过程中。 不过，目前这些地方的医院体制改革似乎仍具有太多的试验色彩，发生的改革案例大多是较差医疗资源的优化整合。政府的确有一些顾虑：群众的基本医疗需求相当庞大，不能因卫生改革的一些失误破坏了安定团结的局面。但专家指出，“苹果不要等烂了再卖，看准了的可以大胆尝试。” 种种迹象显示，“十六”大之后，卫生体制改革、医院改革的脚步有望加快。但很多专家希望，改革的步子可以迈得更快一些。譬如，如果允许外资创办全科医院，那么，是否也可以让民营资本控股国有医院，或者让民营资本达到49%的比例？ 在朱长浩等人看来，国有医院整体推进改革尚需时日，地方可以进行更多更大胆的尝试，这也是为有关领导所默许甚至鼓励的。