研究表明，20%～30%的新冠患者存在急性心肌损伤迹象，在患有冠状动脉疾病、高血压、糖尿病和慢性肾病等合并症的老年患者更易发生。患者心肌损伤的临床指标包括心肌生物标志物中肌钙蛋白I（cTnI）水平升高，心电图中ST段表现出抬高、T波异常改变、以及心脏超声中左室射血分数降低。
成都医院胡富碧博士领导的研究团队，对由新冠病毒引起心肌炎性损伤发病机理、临床表现、检查方法进行了全面总结，该成果发表在2022年出版的《成都医学院学报》上。
病理机制
新冠感染引发的心肌炎，机制主要包括病毒直接损伤引起的心肌炎、细胞因子风暴和全身炎症反应综合征、微血管血栓形成等。
血管紧张素转化酶-2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE-2）受体广泛存在于呼吸道、胃肠道上皮细胞及心肌细胞上，新冠病毒S1蛋白与宿主细胞上的ACE-2 受体结合，进入宿主细胞以引发感染。对新冠死亡患者尸检研究表明，新冠存在于肺泡组织中，而不是心脏组织中，但可发现心肌细胞变性和坏死。
国外研究发现，患者出现原发性心力衰竭和休克，其心肌组织活检显示，巨噬细胞内存在病毒颗粒，而心肌细胞内未发现病毒颗粒，这表明心肌存在间接炎症损伤。新冠患者会出现严重的全身性炎症反应，并产生多种细胞因子和炎性介质，主要是是肿瘤坏死因子（TNF）和白细胞介素6（IL-6），可导致弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）和心肌病。
针对我国患者的一项研究，发现患者的凝血功能障碍与高死亡率相关，超过70%的死亡患者符合DIC诊断标准，说明微血管血栓形成，是新冠引发心肌损伤的一种潜在机制。
疾病检测
临床上，心内膜心肌活检技术（endomyocardial biopsy，EMB）可用于确诊病毒性心肌炎的组织病理学，具有较强的识别感染性病因的能力，是美国心脏病学会（Americancollege of cardiology，ACC）的推荐标准。但是，EMB存在诸多并发症和固有风险，以及穿刺采样不准确的情况。
心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）在识别心肌水肿、心肌坏死、定位炎症部位及评估组织损伤严重程度等方面具有优势性，是目前无创检测和排除心肌炎症的金标准。通常情况下，成人的CMR全套扫描时间常常接近1小时，而对于儿童的CMR 全套扫描时间可能接近2小时或者更长，因为儿童常常由于憋气不佳导致图像质量模糊而重复扫描。
心率变异性（HRV）能够预测并评价患者心脏自主神经的相关病理性变化及活动性，具有较高的临床价值。
HRV测定作为一种无创性检测心脏自主神经张力的技术，日益受到临床医生的重视，已广泛应用在心血管疾病及相关疾病的诊断和预后评估上。正常情况下人 体的交感神经和迷走神经互相制约、互相影响处于一种动态平衡状态，维持着心脏节律的稳定。一旦由于各种生理及病理因素等平衡遭到破坏，HRV就会发生改变。
急性病毒性心肌炎患者存在自主神经功能损害，迷走神经张力降低；急性病毒性心肌炎并发室性心律失常者自主神经功能受损更为严重，表现为心率变异性降低程度更大。
下面对成人和儿童在这方面的变化，进行简单的说明。
广东省第二人民医院，以52名符合《成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准》的患者为研究对象（平均年龄32岁），作为研究组，并根据病情，分为VA组（Lown分级≥2级）和非VA组；以38例为同期检查无心血管疾病，常规体检、心电图、动态心电图及X线检查均正常的成人作为对照组（平均年龄28岁）；两组受试者全部进行24小时全信息记录心电信号，对比差异。
检查结果如下图所示：
分析可知，成人急性病毒性心肌炎心率变异性与室性心律失常具有一定相关性。急性病毒性心肌炎HRV降低，自主神经功能受损，HRV降低与病毒性心肌炎并发室性心律失常有一定的相关性。
河南省新郑市第二人民医院，以60名患儿作为研究组，所有患儿符合临床中对病毒性心肌炎的诊断标准，且所有患儿的病程时间均小于1个月，并排除合并心功能不全、心律失常，其他相关的及慢性疾病者，入组研究前未使用过相关心血管活性类药物。同时，以24小时全程心电图检查提示结果正常的患儿30例，作为对照组，观察比较两组的24h心率水平差异，以及HRV水平差异。
检查结果如下图所示：
分析可知，研究组相关HRV水平均显著低于对照组，结果提示，病毒性心肌炎患儿的心脏自主神经系统出现了部分功能受损，副交感神经功能显著降低，增加交感神经的功能，在血液当中儿茶酚胺类的物质显著升高，收缩血管，增强心肌的应激性，增加发生心率失常的比率。
只是因为病毒性心肌炎会使得机体心脏副交感神经及交感神经产生损伤，降低其在窦房结方面的支配功能，使得交感神经活性进一步增加，对副交感神经活性产生抑制作用。炎症会使得纤维组织代替部分的心肌组织，进而对心室壁的化学及机械感受器产生刺激，从而使得心脏的自主神经调节平衡得到改变。
综上所述，病毒性心肌炎会引起心率变化，以及心率变异性指标水平异常。必要时，结合心电图、EMB、CRM等检查，更利于尽快确诊，及时进行干预。
参考文献
刘云波, 袁尉峰, 胡富碧. 基于心脏磁共振定量技术评价新型冠状病毒心肌炎性损伤的研究进展[J]. 成都医学院学报, 2022, 17(5):5.
李东义, 刘君, 杜作义,等. 成人急性病毒性心肌炎心率变异性与室性心律失常[J]. 现代医院, 2010, 10(10):50-51.
吴好, 邓丽萍. 病毒性心肌炎患儿心率及心率变异性的特点[J]. 黑龙江中医药, 2020(1):2.
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