孙志刚：赴加、美、墨三国医药卫生体制改革考察报告

1、医疗保障制度。墨西哥也是实行全民医疗保险制度的国家，特别2000年推行的大众医疗保险计划改革后，基本上实现了全覆盖。墨西哥主要医疗保险有四类，第一类是1943年建立的IMSS保险计划。保障对象主要是城市私营企业职工及其家属，覆盖了超过50%的人口，资金来源主要是雇主、雇员及政府的出资，各占1/3。第二类是ISSSTE保险计划。保障对象主要是政府雇员及国有企业职工，覆盖人群1000多万，资金主要来源于政府财政补贴，占2/3。第三类是2000年推出的大众医疗保险计划。保障对象主要是广大农村和无固定工作的人口，这部分群体主要是低收入群体，有5000多万，政府对这部分群体补助力度很大，保障资金来源主要是联邦和州政府，平均为每个家庭每年补助230美元，约占筹集资金的95%，家庭只需缴费5%。第四类就是为军人建立的医疗保障制度，由联邦政府出资建立。

在墨西哥，把疾病分为三类，一、二类主要是常见病、多发病，总共有254种，治疗按照国家制定的方案，费用基本全报。第三类主要是由卫生部筛选出的部分大病，对这些大病建立了专项基金，主要从政府为大众医疗保险计划提供补助的资金中支出，每年拿出的比例为8%，实行全国统筹，由联邦卫生部统一管理使用，每年现收现支。大病病种经过精心选择，定期进行调整，主要是一些高成本、低频率、需要到三级专科医院治疗的疾病。目前选定的病种有18种，包括癌症和艾滋病，所发生的医疗费用也基本全报。

2、医疗服务体系。墨西哥医疗机构以公立为主，占90%，分为三级，属于不同医疗保险公司所有，也主要服务于所属的参保人群。如ISSSTE拥有医疗机构1820家，其中一级1516家，二级266家，三级38家。墨西哥医生收入水平非常高，最低约8000美元/月，最高在15000美元/月以上，教师收入是800美元/月左右，而工薪阶层仅为500美元/月左右。

3、药品供应保障。墨西哥药品供应主要包括三大部分：计划、采购、分销。ISSSTE保险公司在全国设有35个办公室，收集约12000家医院和诊所的药品使用信息，制定采购计划。药品采购目录由卫生部制定，有931种。采购由医保部门实施。采购办法是，生产企业到政府药品招标网上填写申报材料及药品报价，ISSSTE保险公司首先要对生产企业的技术、药品质量以及是否符合有关法律规定等进行考核，如果都符合了，就选择报价最低的中标。如果有多家企业报价相同，就采取抽签的办法。对一些专利药价格，则由墨西哥三大保险公司组成的委员会，共同与生产企业谈判确定。

墨西哥药品配送企业是由医保公司招标决定，每隔三年签订一次合同。ISSSTE保险公司招标的药品都由国家分销中心配送。配送中心必须在48小时内把药品及时送到医院，如不能按时限要求完成任务，ISSSTE可另行采购配送，但发生的一切费用由配送中心支付。ISSSTE建立了专门的药品配送监控信息系统，对运输车辆进行动态跟踪。信息系统对提高药品供应率作用很大，由配送初期的65%提高到现在的97.8%。墨西哥招标药品配送费用既不是由生产企业支付，也不进行加价，而是由财政买单，每配送一箱药，政府支付给配送企业4.4比索，医院把药卖给患者也不加价，所以墨西哥医院药品销售价格就是采购价。

二、国际社会对中国医改的评价和建议

三国政府部门、研究机构及专家学者高度关注中国医改，对中国三年医改取得的成就给予了积极评价。加拿大联邦卫生部副部长叶芝说，中国从保障基本入手，从基层改起，着力强化基层医疗卫生服务的提供，推进基层信息化建设等方面的做法值得加拿大学习和借鉴。美国卫生与公众服务部的负责人说，全世界都在关注中美两国的医改，中国医改在广度和深度上都取得了很大的成就。墨西哥ISSSTE保险公司负责人说，我们很关注中国的医改，对中国在短时间内取得了很大成就表示祝贺，在药品招标采购方面与墨西哥有许多相似做法，希望以后多加强交流合作。

美国哈佛大学拥有一大批杰出的医药卫生改革领域专家教授，对许多国家医改政策进行了深入研究，也参与多个国家医改方案的设计和实践。他们对中国医改的做法和成效由衷地称赞，并提出了许多有价值的意见和建议。

哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授曾担任三任美国总统和国会的卫生顾问，是美国医疗支付体系的奠基人。他对中美两国医改进行了比较，认为美国医改只是改医疗保障制度，没有改医疗服务体制。在推进改革中有很多利益团体，阻力很大，很难进行系统性改革;而中国医改发挥自身的政治优势和制度优势，对整个医疗卫生体制进行全面、系统的变革。他建议：一是要界定好公立医院的职责和公益性。中国现在还没把这些确定下来，大家争论还很多，有的甚至抵制。公立医院也不希望把这个说清楚，它可以浑水摸鱼。二是不能把公立医院医务人员按公务员管理。公务员很难考核也不能开除，除非他犯了大错。所以世界上许多国家把公立医院的医生尽量排除在公务员以外。三是要提升医生的职业道德。医务人员做事的积极性并不是单纯靠钱。中国怎样把医生的道德观念恢复是一个很大的问题。中国医患矛盾这么严重，是因为病人对医生的信心失去了，要重建信任就要恢复医德。四是要平衡好公立医院、营利医院和非营利医院的比例，并加强管理。这是一个关键的问题。像新加坡、南非把营利医院放开而又不管理它，结果营利医院用高薪把公立医院的好医生挖空了。所以在开放市场的同时，必须管理好营利性医院。

美国中华医学基金会主席陈治和教授曾任哈佛大学人口与发展研究中心主任、洛克菲勒基金会执行副总裁。他认为“中国进行的医疗改革是非常令人激动的，因为它确实改变了世界对中国的看法，能够在短短几年内把医保的覆盖面扩展到几乎100%，所以世界上都意识到中国可以做到一些别的国家做不到的事情”。他建议中国要把医务人员的教育问题纳入到改革中，否则医改不可能成功，即使成功也不可持续。一是做好医务人员培养是一项长期工作，短时间内无法解决，必须制定规划。中国的护士和医生数量一样多，而在世界大多数国家的护士人数是医生的2-5倍。他说，中国的“5+3”全科医生培养计划固然很好，但很难下沉到基层尤其是贫困地区，这个问题在美国，澳大利亚都很难解决，中国需要制定一个切合实际的培养计划培养适应于基层的人员。二是要加强统筹协调。部门多了就会出现多种利益交织盘结，部委之间有不同意见，在改革中就很难同向而行，出现问题就会相互推诿，很难进行问责。所以需要一个强有力的统筹协调机制，且这种统筹必须要以病人的需求为出发点，而不是部委的需求。三是医务人员是医疗服务的核心，必须把他们团结起来、积极性调动起来，否则改革是无法成功的，美国已经证明了这一点，其他国家也如此。

哈佛大学公共卫生学院约翰·迈克当诺教授曾担任美国参议院卫生改革的高级顾问。他说“医改非常困难，非常有挑战性。我欣赏中国医改实现了医保基本全覆盖并且推动综合改革。我感谢并钦佩中国在这方面建立的范例”。在美国50个州中，只有麻省医保覆盖所有居民。“奥巴马法案”在全国范围内反应大相径庭，再次证明在美国如果一个州可以做成的事，并不代表整个国家能完成相似的事。这也说明在一个权利被不平等分配的民主社会，中间掺杂了很多强有力的利益团体，他们对破坏改革有着巨大的影响力。

哈佛大学政治经济学系马克·罗伯茨教授研究了30多个国家的医改。他认为中国医改相对于中国的经济发展情况来说表现良好，这是因为中国在为穷人特别是农村地区的穷人，提供基础卫生服务方面比其他国家做得好。同时，他也指出，扩大医保覆盖至全民仅仅是问题的开始，不是终结。因为一旦建成全民医保，你仍然要进行控费、提高质量等，所以这仅仅是征程的开始。他建议：一是要加强医院管理层的能力建设。如果医院没有高效的、受过良好训练的、专业的领导，是无法提供高质量的医疗服务并能控制好费用。二是要特别重视支付系统建设。支付系统如果出现问题将产生相反的刺激作用，从而导致许多错误的医疗服务，最终削弱总体医疗服务质量。越南把所有的医院都独立了，并允许私人投资医院造影设备，然后保险为造影服务买单，结果导致造影检查的井喷。三是需要外部力量来监督医院。要建设电子医疗信息系统和标准化支出结算系统，对病历进行监管。四是提高医院院长和医生的职业道德。如果整个医疗系统是趋利的，破坏了职业道德，就会产生巨大的社会问题。他说：“一旦医院和医生可以利用检查或者药品的不恰当使用来赚钱，您就制造出了一个妖怪。”

哈佛大学全球健康与人口系彼得·伯曼教授从事了30多年的政策研究工作，曾去过安徽省芜湖市进行实地考察，对基层医疗机构把基本药物价格下降情况用公告牌挂在墙上的做法，印象十分深刻。他认为中国医改是人类历史上规模最大的社会工程，中国已经建立了覆盖全国的信息化疾病数据报告系统，是世界上唯一真正开始实行的国家。但是他也指出，有关部门没有充分利用好这些资源，部门间也不能互通分享。

哈佛大学卫生政策与管理学教授阿什·贾博士曾担任美国公立医院(退伍军人医院)改革的特别顾问。他说：退伍军人医疗系统(VA)是美国最大的公立卫生系统，克林顿政府对VA推行了一项影响深远的改革，一是改革整个医疗系统的绩效，由第三方机构进行评估，对干得好的院长给更多的薪水，干得差的少给，甚至开除。二是把重要决策权下放给医疗机构，国家只制定目标。三是推进信息化。VA推行了一整套适用于所有医院、诊所电子医疗信息系统，这些电子病历可以被共享。四是要提高医院的领导力和执行力，这也是最重要的。VA经历最艰难的改革就是开除了很多在这个系统中工作了很多年的员工，而引进了一批可以在新的体系下专注于服务的新生力量。所以强调管理和领导力是改革成功的核心。

三、几点启示

通过对加拿大、美国和墨西哥三国医改情况的考察，我们感受到，虽然各国制度不同、国情不同、经济发展水平不同，但三国在医改中的一些基本理念和实践经验，可以为我们提供一些有益的启示和借鉴。

第一，要不断加大财政的投入力度。三个国家都把保障国民健康摆在突出的位置，政府投入力度大，财政支出比重高。加拿大省区政府用于医疗卫生财政支出比重超过了40%，美国联邦政府用于医疗卫生的支出占整个财政预算的25%以上，墨西哥政府用于医疗卫生的财政支出占到医疗总费用的45%。我们要持续深化医改，确保实现人人享有基本医疗卫生服务目标，各级政府必须进一步调整财政支出结构，加大投入力度，逐步提高医疗卫生支出占财政支出的比例，拿出更多的财力来保障国民的健康，这也是人民政府应尽的基本职责。

第二，要探索建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度。这三个国家医生整体收入水平普遍高于一般的行业，也远高于教师的收入，吸引了一大批优秀人才从医，医生队伍整体素质都比较高。这也说明医疗卫生是一个特殊行业，需要给予特殊的政策和待遇。调动医务人员积极性对深化医改和保障医疗卫生事业持续发展至关重要，我们要突破传统的思维方式，积极探索建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度，逐步提高广大医务人员的合法收入，让更多的优秀人才愿意从医，形成尊医重卫的社会氛围。

第三，要强化对医疗卫生行业的严格监管。这三个国家医生收入都很高，但政府和社会对其监管也很严格，国家对医疗机构、医务人员的医疗行为、药品生产流通、医保支付等各个环节建立了严格监管制度，特别注重加强对质量的监管，对一些不良医疗行为的处罚力度很严厉，轻则吊销行医执照，终身不得行医，重则判刑坐牢。所以，医生都很珍惜自己的职业。我们在推进医改中，必须强化对医疗卫生行业的监管，既要控制费用过快增长，又要加强质量管理，把保障服务质量放在首位。对医疗领域的不正之风要坚决纠正，对各种腐败现象要严厉打击。要进一步加强医德医风建设和行业自律，树立良好的行业风气。

第四，要积极鼓励社会资本举办非营利性医院。加拿大基本没有私立医院，医疗卫生服务机构全都是政府举办。墨西哥公立医院占90%，私立医院只占10%。美国公立医院占26%，私立医院占74%，应该说是私立医院占主体，但私立医院中有85%是非营利性质的。这些私立医院虽然是私人投资，但不是以赚钱为目的，已经转变为社区所有，具有很强的公益性。美国私立医院的特征也从另一侧面验证了医疗行业的公益性。因此，在深化医改中，我们必须坚定不移地推进公立医院回归到公益性。同时，对社会资本举办医疗机构要给予积极引导，在政策上优先支持鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量投资兴建非营利性医院，倡导回馈社会、服务社会，这也是现代社会文明、成熟的标志，有利于促进社会和谐。

第五，要加快推进药品生产流通领域改革。药品是特殊商品，这次考察，再次印证了对其价格进行干预是国际通行做法。主要是三个方面：一是政府直接定价;二是通过招标采购定价或者谈判议价;三是控制流通环节，压缩流通费用。这些是各国降低药品价格的重要举措，也是值得借鉴的成功经验。目前，我们推进的基本药物招标采购办法，在制度设计上与国际通行的做法基本相同，应当坚定不移地推行下去。同时，要加快推进流通领域改革，规范生产流通秩序，促使流通企业优化整合，压缩环节，降低费用，提高效率。